Konference o výzkumu z oblasti normálního porodu

Normální porod:
4. konference o výzkumu z oblasti normálního porodu
Skutečná spolupráce pro normalizaci porodu
Ve dnech 10. – 12.6.2009 se v městečku Grange Over Sands uskutečnila 4. mezinárodní
konference, jejímž hlavním tématem byl výzkum v oblasti normálního porodu a jeho aplikace
v praxi. Konferenci pořádaly společně American College of Nurse-Midwives, Canadian
Association of Midwives, Midwives Aliance of North America a Royal College of Midwives
(UK).
Hned první přednáškou zaujala všechny účastníky profesorka Hannah Dahlen z University of
Western Sydney v Austrálii.
Mimo jiné sdělila:
Normální porod, do kterého se nezasahuje (zvláště probíhá-li doma), je většinou zdravotníků,
zvláště lékařů, vnímán jako riziková událost. Říkají, a snad jsou o tom i přesvědčeni, že se
kdykoli může cokoli stát, že je bezprostředně ohrožen život matky i dítěte, že ty ženy, které
volí porod v domácím prostředí hazardují s životem svým i svého dítěte, že porodní
asistentky, které jim přitom pomáhají jsou nezodpovědné a nevědí, co činí. Dokládají to
důkazy ze své praxe v nemocnicích, kdy skutečně zažívají náhlé události, při nichž jde o život
jak matce, tak dítěti. Jinými slovy uvádějí důkazy, založené na medicínských postupech, na
medicínské praxi („practice-based evidence“), místo aby svou praxi změnili a založili ji na
důkazech („evidence-based practice“). Mnoho zdravotníků vnímá domácí prostředí tak, že
přináší nebývalé riziko pro ženu i dítě, ačkoli výsledky výzkumných prací prokazují opak.
Velmi často naopak jako riziko nevnímají špatné sociální zázemí ženy, kouření či požívání
alkoholu v těhotenství. Mnoho zdravotníků nepovažuje ani podávání léků zdravým ženám
během těhotenství a porodu za zvýšení rizika pro matku i dítě, ačkoli indukce nebo
urychlování porodu přináší široké spektrum možných náhlých komplikací.
Mnoho zásahů do normálního porodů provádějí zdravotníci proto, že se prostě bojí. Bojí se
toho, aby se „něco nestalo“, bojí se toho, že žena porod nezvládne, bojí se toho, že oni sami
mohou během porodního procesu něco přehlédnout, někde udělat chybu…Proto čím kratší
porod, tím méně prostoru pro chybu, říkají si. Ke strachu spojenému s porodem byli
vychováni. Byl v nich pěstován od prvních let studií. Většinou se nebojíme toho, čeho si
myslíme, že se bojíme, ale toho, čeho se chceme bát. Naučenému strachu se lze odnaučit –
dalším studiem, zavedením důkazů do praxe, nikoli naopak.
Další přednášky prvního dne konference byly zaměřeny na aktuálně zakončené vědecké
retrospektivní studie.
Pozice během normálního porodu, poranění hráze a vedení třetí doby porodní
Tato retrospektivní studie zkoumala výsledky porodů žen s tzv. nízkým rizikem, v letech 1996
– 2008. Do studie bylo zahrnuto 6144 žen. K uskutečnění studie vedlo poznání, že v současné
době jsou porody natolik ovlivněny zaběhnutými praktikami v nemocnicích, že zdravotníci již
nevědí, jak by se ženy při porodu chovaly, kdyby nebyly manipulovány. Na příklad jakou
pozici by zaujímaly, kdyby se mohly řídit intuicí. Studie se zabývala i porodním poraněním
v souvislosti s porodní pozicí, kterou žena zvolila. Studie prokázala, že pokud nejsou ženy
ovlivňovány zdravotníkem, intuitivně během porodu zaujímají pozici ve stoje a v předklonu.
Opírají se při to o pevný předmět (stůl, lůžko apod.). Pro vlastní porod dále intuitivně
zaujímají pozici v kleče („na všech čtyřech“). V těchto pozicích také dochází k nejmenším
poraněním, pokud vůbec k poranění dojde. V dané studii bylo další volbou vodní prostředí.
Stolička byla v rámci studie prokázána jako nejnebezpečnější – poranění byla v porovnání
s ostatními pozicemi největší. Nicméně podrobnější zkoumání ukazují, že na vině není
stolička jako taková nebo pozice jako taková, ale spíše nesprávný přístup k použití dané
pomůcky. Velmi často se totiž stává, že porodní asistentka nechá ženu na stoličce sedět
dlouho. Oblast kolem poševního vchodu pak oteče a k velkému poranění dojde následkem
tlaku tekutiny v otoku.
Studie se zabývala také vedením III. doby porodní. Porovnávala aktivní vedení III. doby
porodní s přirozeným fyziologickým průběhem. Ze závěru této části studie vyplývá, že aktivní
vedení III. doby porodní nedosahuje lepších výsledků ve srovnání s přirozeným vedením III.
doby porodní. Přirozený fyziologický průběh III. doby porodní může být podpořen tak, že
žena zaujme pohodlnou pozici, ve které se cítí dobře a kdy může bez obtíží přiložit
novorozence k prsu, musí jí být teplo a neměla by být rušena. Studie je připravena
k publikaci. Tyto závěry sdílí i další studie zaměřená přímo na fyziologii III. doby porodní
(J.Fry: Physiological Third Stage of Labour: support or loose it?, 2007, Brittish Journal of
Midwifery 15 (11), 693 – 695).
Další zajímavá přednáška zazněla z úst holandské porodní asistentky Ank de Jonge. Nesla
název : Plánované porody s nízkým rizikem v domácím prostředí versus porody
v porodnici.
Porody v Holandsku jsou opředeny v České republice různými mýty a pověrami. Snad
nejkurážnější je ta pověra, že před každým domem, kde se rodí miminko, stojí připravená
sanitka. A nebo ta, že sanitky, které převáží ženy od porodů v domácím prostředí do
nemocnic, je možné rychle změnit na operační sály. Těmto pověrám se Holanďané útrpně
smějí. Porody v domácím prostředí jsou po dlouhá léta dobře propracovanou součástí
zdravotnického systému.
K provedení výše zmiňované retrospektivní studie vedl fakt, že statistiky v roce 2003 uváděly,
že Holandsko má jednu z nejvyšších úmrtností plodu a vysokou novorozeneckou úmrtnost.
Vzhledem k tomu, že v Holandsku také probíhá nejvyšší počet porodů v domácím prostředí
(celonárodní průměr se již přes 25 let drží na 30 %, přičemž vezmeme-li v úvahu pouze
procento žen, které byly v těhotenství pouze v péči porodní asistentky, pak je to 60%), mnozí
odborníci dospěli k závěru, že nejvyšší úmrtnost plodů a vysoká novorozenecká úmrtnost
musí nutně souviset s porody v domácím prostředí. Tato domněnka tedy zavdala důvod pro
položení výzkumné otázky: Jak bezpečný je porod doma?
Výzkumný tým čerpal data z národního registru z let 2000 – 2006. Do výzkumu byly
zahrnuty pouze ženy s nízkým rizikem v primární péči, tedy ženy, o které pečovaly pouze
porodní asistentky. Vyřazeny byly případy:

intrauterinního úmrtí

ženy v sekundární péči

porody, které proběhly před 37.týdnem těhotenství a po ukončeném 42.týdnu
těhotenství

ženy s rozsáhlým poporodním krvácením v anamnéze
Výzkumný vzorek tedy čítal 529 688 žen. Z tohoto počtu proběhlo 60,7% plánovaně
v domácím prostředí, 30,8% porodů proběhlo v nemocnici a u 8,5% porodů nebylo
zaznamenáno místo porodu.
Studie také odhalila, že plánovaně rodí doma většinou multipary, ženy v 41. až 42. týdnu
těhotenství a ženy nad 25 let. Studie se zabývala i procentem úmrtí plodů v průběhu porodu
((3 z 10 000), do 24 hodin po porodu (5 z 10 000) a do 7 dnů po porodu (7 z 10 000).
Nevýhodou retrospektivní studie byl fakt, že u 8,5% případů nebylo zaznamenáno místo
porodu a chybělo 50% pediatrických záznamů.
Výzkumný tým dospěl k závěru, že porod v domácím prostředí je bezpečný za předpokladu,
že o ženu pečují dobře vyškolené porodní asistentky, že je k dispozici dobře fungující
transferový systém a že je bedlivě prováděna selekce rizika.
Studie byla publikována v Brittish Journal of Obstetrics and Gynaecology v dubnu 2009.
Otázka z publika zněla: „Proč je tak velký počet žen přesunut během těhotenství a porodu do
sekundární péče?“
Odpověď: protože selekce rizika je velice přísná. Do sekundární péče (tedy péče lékaře
v nemocnici)přechází žena v případě, že plod je v pozici koncem pánevním, je-li více než 24
hodin odteklá plodová voda nebo pokud během porodu odteče zkalená plodová voda (bez
ohledu na míru zkalení nebo fázi porodu ve které odtekla). Jak porodní asistentky, tak
porodníci se domnívají, že jsou pravidla pro selekci rizika příliš přísná a budou pracovat na
jejich změně.
Holandští zdravotníci zastávají názor, že do porodů s nízkým rizikem se nesmí zasahovat.
pokud se ale riziko objeví, je zásah nutný.
Ellen Blix z Norska prezentovala výsledky studie nazvané Výsledky plánovaných porodů
v domácím prostředí.
Norsko je země se 4,8 miliony obyvatel, v roce 2008 zde proběhlo 60500 porodů, z nichž bylo
150 plánovaných a uskutečněných v domácím prostředí, převážně v okolí Oslo. Zdravotní
pojišťovna hradí práci porodní asistentky související s péčí poskytovanou ženě při porodu
v domácím prostředí, nehradí však dopravu, ani pohotovost na telefonu.
K provedení studie daly podnět spekulace o možném zvýšení perinatální úmrtnosti
novorozenců, které se v norských odborných mediích objevily poté, co norská princezna
porodila své druhé dítě plánovaně na letní chatě na ostrově. Odborné kruhy se obávaly, že
princeznin „neuvážený“ krok bude příkladem pro další ženy, které na sebe vezmou riziko
plánovaného porodu doma.
Jedná se o retrospektivní studii, která se zabývala výsledky porodů plánovaných porodů doma
v letech 1990 – 2007. Do studie byly zahrnuty výsledky práce těch porodních asistentek, které
v tomto období odvedly alespoň 30 porodů. Jednalo se celkem o 17 porodních asistentek.
Celkový výzkumný vzorek tvořilo 1633 porodů, většinou multipary (1263). V tomto
relativně malém vzorku byla mateřská perinatální úmrtnost 0. V jednom případu porodní
asistentka nenalezla při příchodu k ženě ozvy a jeden novorozenec zemřel na infekci.
U primipar:
ve 26% byl nutný transfer během porodu (většinou pro nepostupující porod). V 5% byl nutný
transfer po porodu, 5% porodů bylo zakončeno císařským řezem a ve 4% případů došlo
k ruptuře perinea 3.-4. stupně. Ve 3% byl porozen plod v předem nezjištěné poloze KP.
U multipar:
ve 4% byl nutný převoz během porodu, ve 2% byl nutný převoz novorozence po porodu
(většinou kvůli novorozenecké žloutence), 1% porodů bylo zakončeno císařským řezem,
ruptura perinea 3.-4. stupně se objevila v 1% případů. 4% dětí se narodila před příjezdem
porodní asistentky, v 1% případů byl porozen plod v předem nezjištěné poloze KP.
V 17 případech z 1633 (přibližně 1%) byl nutný urgentní transfer do nemocnice. 2x z indikace
dítěte, 9x z indikace novorozence, 6x z indikace matky.
Dále studie identifikovala 29 vážných případů, které se ale podařilo vyřešit bez převozu (na
místě). Jednalo se 1x o výhřez pupečníku, 6x KP, 21x poporodní krvácení a jedno miminko se
narodilo těsně před započatým převozem.
Závěr:
1. Studie prokázala dobré výsledky plánovaných porodů v domácím prostředí.
2. Neexistuje důvod, proč zdravým ženám nedoporučovat porod v domácím prostředí.
Studie je připravena k publikaci.
V současné době probíhá prospektivní studie zaměřená na bezpečnost plánovaných porodů
v domácím prostředí. Uskutečňuje se ve spolupráci se Švédskem, aby byl výzkumný vzorek
větší a studie tedy validnější.

http://www.ckpa.cz/source/file/055.pdf