Re: Léčba těžkých omrzlin

Lído, něco ze skript.

Vybrané kapitoly z plastické chirurgie a popáleninové medicíny

Doc. MUDr. Pavel Brychta, CSc.
MUDr. Milada Franců a kolektiv autorů
Centrum popálenin a rekonstrukční chirurgie
FN Brno – Bohunice, Jihlavská 20


Zvláštní typy popálenin
I. Omrzliny a podchlazení

Omrzliny jsou onemocnění, která vznikají působením velmi nízkých teplot. Z patofyziologického hlediska dochází nejdříve ke spazmu arteriol a kapilár s následnou ischemií a poruchou tkáňového metabolismu. Vlivem uvolnění specifických mediátorů nastává vazodilatace s hyperémií. Rozvíjí se edém. Ten je způsoben poruchou permeability kapilár a provázen únikem plasmy do intersticia. Chlad nevede pouze ke spazmu cév s následnou vazoplegií a tvorbou trombů, jeho účinek se projevuje rovněž krystalizací vody ve tkáních. Mimo tento efekt chlad narušuje intimu cévní stěny, endotel je edematósně změněn a lumen cév se úplně uzavírá. V pozdějším období může vzniknout obliterující endarteritída.

U omrzlin dochází i k postižení periferních nervů, svalů a kostí. Axony a myelinové pochvy degenerují. Výsledným klinickým projevem jsou těžké trofické změny, kožní defekty, vegetativní nervové poruchy, gangreny akrálních částí těla a osteoporoza.

Omrznutí často vzniká u osob oslabených, podvyživených, v alkoholovém opojení, u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, arteriosklerozou a s poruchou prokrvení končetin.

Nejčastěji, přibližně v 70% případů jsou postiženy dolní končetiny. Poté následuje omrznutí prstů na rukou, omrznutí uší, nosu a brady.



Omrzliny dělíme podle hloubky na čtyři stupně:

I. stupeň - congelatio erythematosa. Projevuje se cyanozou, zblednutím, edémem, svěděním, pálivou bolestí, parestezií až anestezií.

II. stupeň - congelatio bullosa. Typickým příznakem je puchýř s hemorhagickým obsahem. Omrzlina je provázena bolestí. Hojení trvá několik týdnů.

III. stupeň - congelatio escharotica. Jedná se o nekrózu kůže v plné tloušťce. Po demarkaci nekrózy se vytvoří příškvar nebo vřed.

IV. stupeň - congelatio gangraenosa. Dochází k poškození hlouběji uložených struktur - svalů, kostí a kloubů. Končetina podléhá vlhké gangréně nebo mumifikaci.



Působení extrémně nízkých teplot vede k podchlazení organizmu. Jakmile tělesná teplota klesne na 28 - 27 ºC, nastávají ireverzibilní změny ve tkáních. Příčinou smrti je fibrilace komor.

Terapie:

Při celotělovém podchlazení umístíme pacienta do místnosti s pokojovou teplotou a postupně zahříváme. Lokálně se osvědčily koupele ve vodě teplé přibližně 42 oC na dobu 20 minut. Pacientovi podáváme intravenózní vazodilatační infuze (např. Laevadozin, Agapurin, Procain). Využíváme vasodilatační efekt spojený s výhodným analgetickým učinkem při kontinuální svodné technice (t.j. epidurální nebo axilární blokáda). Periarteriální obstřiky a intraarteriální injekce jsou diskutovaným terapeutickým postupem. Na některých pracovištích se s úspěchem využívá hyperbarická oxygenoterapie.

Omrzliny sterilně kryjeme mastným tylem a užíváme nejčastěji obklady s l%o persterilem pokojové teploty. Provádíme profylaxi proti tetanu, pacienta heparinizujeme v antitrombotických dávkách. Antibiotika podáváme pouze cíleně.

U omrzlin III. a IV. stupně jsou po demarkaci nekróz nutné nekrektomie nebo amputace s následnou lalokovou plastikou
či autotransplantací. Hojení trvá mnoho týdnů a je často komplikováno sepsí, lymfangoitidou, tromboflebitidou
a osteomyelitidou.

Významná je u těchto úrazů prevence, která spočívá v nošení suchého a teplého oblečení a ochraně predilekčních míst.