Zácpa

U stolice musíme znát:

1. její frekvenci (intervaly mezi jednotlivými stolicemi); v klinické praxi je pro děti starší jednoho roku vhodné považovat za fyziologické alespoň 3 vyprázdnění za týden. Orientačně platí, že kojenci ve věku od 6 do 12 měsíců mají stolici jednou za 6 až 33 hodin, děti ve věku od 1 do 3 let jednou za 8 až 42 hodin a děti starší 3 let mají mít stolici jedenkrát za 12 až 42 hodin.
2. Průběh defekačního reflexu (nenamáhavé nebo namáhavé vyprazdňování stolice).
3. Její konzistenci (vodnatá, řídká, hustá, tvrdá).
4. Tvar (formovaná, tužkovitá, v kouscích).

Vyprazdňování, tedy přirozený defekační reflex, je u kojenců reflex nepodmíněný (probíhá samovolně), řízený centrem v sakrální (křížové) míše. U dětí od druhého roku života přebírá kontrolu defekačního reflexu mozková kůra a dítě ho začíná "ovládat". Zdravé dítě má stolici 1 -2krát denně, část dětí může mít stolici každý druhý den.

Zácpu (obstipaci) definujeme jako opakovanou defekaci (vyprazdňování) nápadně tvrdé nebo husté, formované nebo kouskovité stolice v prodloužených intervalech, obvykle delších, víc než 72 hodin. U starších dětí rozlišujeme akutní zácpu, která může vzniknout v průběhu několika hodin a trvá několik dní či týdnů. Jakmile zácpa trvá déle než 3 měsíce, jde o chronickou zácpu. Přechodně, to znamená v určitém kratším časovém úseku, trpí zácpou 10 - 15 % dětí. Avšak u mnohých jde o poruchu dlouhodobou.

KDY JE TŘEBA ZPOZORNĚT?

Výstražné příznaky poruchy vyprazdňování je možné pozorovat už v novorozeneckém věku, a to pozdní odchod smolky, zácpu v novorozeneckém a kojeneckém věku. Později je to neprospívání, malý růst, hmotnostní úbytek, zvracení, anomálie konečníku, hlen a krev ve stolici, bolesti břicha, zácpa bez bolesti a oddalování vyprazdňování.

CO JE PŘÍČINOU ZÁCPY?

Příčiny zácpy rozdělujeme do 4 základních skupin:

1. psychogenní a reflexní příčiny
2. nemoci střeva (vrozené vývojové vady, trhlinky a prasklinky v oblasti konečníku, záněty, alergie na bílkovinu kravského mléka nebo na lepek, překážky z okolí v dutině břišní…)
3. endokrinní a metabolické nemoci (dehydratace - odvodnění, onemocnění štítné žlázy, ledvin, poruchy metabolismu minerálů, cystická fibróza, rachitida, chudokrevnost, léky antiepileptika, antihistaminika, antacida, anticholinergika…)
4. neurologické příčiny (vrozené vývojové vady páteře a míchy, dětská mozková obrna…)

Proto, jakmile děťátko trpí zácpou, musí rodiče vždy vyhledat lékařskou pomoc, neboť zácpa může být příznakem - symptomem celé řady onemocnění. Na rozdíl od dospělých, až 90% zácpy v dětském věku má funkční a reflexní původ (1. skupina). Například při nechutenství, hladovění, zvracení, převaze cukrů ve stravě, při nedostatku zbytkové stravy, při nadměrném přívodu bílkovin, používání laxativ, po průjmech nedochází k dostatečné tvorbě stolice, konečník se dostatečně nenaplní, čímž se potlačuje a oslabuje defekační reflex a dochází k poruše funkce vyprazdňování. Na základě psychických příčin, jako je stres, citové napětí, neuróza, nevhodný denní režim (nedostatek pohybu, vysedávání u televize, videa, při hře na počítači..) a nedostatek času na vyprazdňování, též dochází k potlačování defekačního reflexu a následné zácpě. V cizím prostředí, jako je školka, škola či nemocnice, při změně bydliště a prostředí se též dítě bojí jít na záchod, respektive mu překážejí cizí lidé, zápach a jiné faktory. Proto zadržuje stolici, potlačuje defekační reflex a následkem je zácpa. Vzniká určitý začarovaný kruh. Protože stolice je tuhá, tvrdá, objemná, dítě ji těžce a bolestivě vytlačuje, má strach a začne stolici reflexně zadržovat; odmítá "kakat".

Maminky či oba rodiče si často neuvědomují svůj podíl viny na psychologických a reflexních příčinách zácpy u svých dětí. Tak jak to v životě chodí, každé děťátko je osobností s jinými vlastnostmi a schopnostmi v daném věkovém období, a tak je to i v případě psychické a neurologické zralosti chodit na nočník. Maminky někdy zbytečně spěchají v učení děťátka na nočník v době, kdy na to není dostatečně zralé. Následkem je strach a odpor. Známe víc forem nenáležitého nucení děťátka ke "kakání" a setkáváme se s nimi poměrně často. Například, když rodič nedovolí dítěti opustit nočník, dokud se nevykaká. Následkem je stres a strach z neúspěchu. Nesmíme taky zapomínat, že v období mezi druhým a třetím rokem se u dětí objevují první příznaky vzdoru vůči rodičům. Dítě tak reflexním zadržováním stolice "trestá" své nejbližší. Rozhodně je velkou chybou dítě strašit, případně trestat za to, že se "nevykaká na povel".

NEPODCEŇUJTE ZÁCPU

Zácpa může mít vážné následky, protože při ucpání tlustého střeva tvrdou, zacpanou stolicí se toto roztahuje (dilatuje) a dítě přestává pociťovat dostatečně intenzivně jeho naplnění. Nutkání na stolici je tím u něj nedostatečné. Začarovaný kruh se uzavírá. Provázejícími projevy jsou špinění prádla řidší stolicí, která obtéká tuhou masu, neklid, bolesti bříška, nechutenství, pocit plnosti. Tyto projevy ustupují po defekaci (vyprázdnění). Při delším přetrvávání zácpy (více než 14 dní) je množství stolice tak velké, že překročí kritický objem, následkem je úplná relaxace (uvolnění) svěračů bez ohledu na vůli. Pokud chce dítě v takovéto situaci zachovat alespoň částečnou kontinenci (zadržet stolici) a dále odsunout vyprázdnění, musí použít antidefekační manévry a pozice. Sedí v dřepu, svírá gluteální (sedací) svaly. Rodiče se však nesprávně domnívají, že se děťátko takhle snaží vykakat, ale "že mu to nejde". Opak je pravdou, ono se snaží vůlí stolici zadržet. Víme, že nadměrný obsah tlustého střeva tuhou stolicí může stlačovat močové cesty a spolu se změnou bakteriálního osídlení střeva je zácpa až v 15 % komplikovaná opakovanými infekcemi močových cest. Z uvedeného vyplývá, že podceňovat zácpu se nevyplácí! Máme-li podezření na problematické vyprazdňování u našeho dítěte, je třeba ihned vyhledat dětského lékaře, který posoudí závažnost stavu, dítě vyšetří a začne s komplexní léčbou, případně pošle děťátko k dětskému chirurgovi či gastroenterologovi.

KOJENECKÁ DYSCHÉZIE

Než si povíme něco o léčbě zácpy, seznámíme se s tzv. kojeneckou dyschézií - kojeneckým nepokojem před defekací. Diagnostickým kritériem je minimálně 10 minut trvající pláč, neklid a napínání bříška před vyprázdněním normální, měkké stolice u děťátka mladšího 6 měsíců. Tyto obtíže jsou u kojenců poměrně časté a většina z nás se s nimi u svých dětí setkala. Připisují se neschopnosti kojenců koordinovat zvýšení vnitrobřišního tlaku s uvolněním svalů pánevního dna. Spontánně se tento stav upravuje během několika měsíců a nevyžaduje léčbu.

JAKÁ JE LĚČBA?

Léčba zácpy je komplexní. Základním principem je rozpoznání a odstranění možných vnějších a vnitřních příčin (skupina 2 - 4), ale i úprava současných nebo nadstavbových psychologických činitelů. Stejně důležitá je i symptomatická léčba. U funkční a reflexní zácpy v první řadě upravíme životosprávu dítěte. Musí mít dostatečnou tělesnou aktivitu, pohyb na čerstvém vzduchu, je potřeba střídat pohyb s odpočinkem, mít pravidelný čas na povinnosti, hru, volný čas a jídlo!! Každý rodič se musí pořádně zamyslet a sám zkusit najít a odstranit psychologické a reflexní příčiny zácpy u svého dítěte. Protože podstatnou úlohu v "psychoterapii" hrají rodiče. Snahou je i obnovení pravidelného rytmu vyprazdňování tak, že by dítě mělo mít vyhrazený čas na pravidelné vyprazdňování, rozhodně ve stejnou denní dobu, kdy se nemá rozptylovat jinými činnostmi - hračky, knížky… Rodiče si mají vybrat takovou denní dobu, kdy mají na dítě dostatek času. Je to různé v různých rodinách - některá maminka je s dítětem doma, je proto dobré vyhradit si pro tuto činnost ráno, jinde se chodí do školky a pro ranní shon je pak vhodnější věnovat se "kakání" v podvečer. Ideální je teplá místnost. K úpravě životosprávy patří i dieta. Ta má obsahovat především dostatek tekutin, s přihlédnutím na věk dítěte a na zvýšenou tělesnou aktivitu a okolní teplotu - zejména v horkých letních dnech. Taktéž dostatek potravin se zvýšeným obsahem nestravitelných zbytků - vlákniny. Vláknina je nestravitelná část potravin, která zvětšuje objem stolice. Dítě má mít příklad ve stravovacích návycích rodiny, která se má dítěti přizpůsobit a jít příkladem v doporučené pestrosti stravy a náležité dietě.

Vláknina je dvojí, a to rozpustná ve vodě a nerozpustná ve vodě.Rozpustná ve vodě na sebe vodu váže a změkčuje stolici. Je vhodná k léčbě tvrdé stolice, neboť tím, že stolici změkčí, umožňuje dítěti méně bolestivé vyprazdňování. Vlákniny ve vodě rozpustné jsou pektin, mucilagen a guma. Kromě toho mají vliv na střevní motilitu, kterou při zácpě zrychlují (a při průjmu zpomalují). Mají i pozitivní vliv na metabolismus cholesterolu - vedou k jeho celkovému snížení a úpravě jeho frakcí tak, že se jim připisuje protisklerotický účinek. Pektin se nachází například v jablcích, švestkách, pomerančích a sušeném ovoci. Mucilagen obsahují například slupky semen a mořské řasy. Guma se nachází v luštěninách (fazole, fazolové lusky, hrách) a ovesných vločkách.

Vláknina nerozpustná ve vodě také zvětšuje objem stolice a urychluje střevní motilitu, nemá však vliv na hladinu a složení cholesterolu. Vláknina ve vodě nerozpustná je například celulóza, kterou najdeme hlavně v otrubách a ovocných slupkách. Dále je to hemicelulóza, které je nejvíc rovněž v otrubách a celých zrnech.Třetí vlákninou ve vodě nerozpustnou je lignin, kterého nejvíce obsahují otruby, obilí a brambory. Vhodný výběr potravin s vysokým obsahem zbytkové stravy je třeba přizpůsobit věku dítěte. V jídelníčku je potřeba nahradit pečivo z bílé mouky za celozrnné pečivo (grahamové, sójové, kukuřičný chléb, černý chléb). Taktéž je třeba zařadit do stravy celozrnnou mouku, celozrnnou rýži a celozrnné těstoviny, luštěniny, ořechy, semena (sezam), mák a houby. Ve stravě našich dětí často chybí dostatek čerstvého ovoce a zeleniny, případně vhodně připravené na páře. Máme na mysli různé syrové zeleninové saláty, obsahující kromě jiného i celerovou nať, papriku a rajčata, hlávkový salát, z kořenové zeleniny syrovou mrkev, dušenou či vařenou petržel, kedluben, ale i upravenou brokolici, kapustu, zelí a špenát. Ovoce naučíme dítě jíst v syrovém stavu i se slupkou a zrníčky (jablko, švestky, třešně, rybíz…). Mírně "proháněcí" přirozený účinek mají i fíky, grepy, meruňky, hrušky a sušené ovoce. Dětem doporučujeme ráno asi půl hodiny před snídaní vypít vodu nebo ovocnou šťávu. V dětském jídelníčku nemá chybět kysané mléko, jogurty, kefír a podmáslí, které stimulují pohyb trávicího traktu a tím pomáhají vyprazdňování. Nejkoncentrovanějším zdrojem vlákniny jsou otruby (30 gramů otrub v denní dávce zvýší váhu stolice o 60%). Můžeme je přidat do polévek, mléka či jogurtů. Ve stravě je třeba rozhodně omezit potraviny s obstipačním účinkem - čokoládu, kakao, sladkosti, černý čaj, koření. Také část sladkého mléka je nutné nahradit, jak už jsme říkali, mléčnými kysanými produkty. Do jídelníčku zařadíme i tzv. funkční potraviny s obsahem probiotik a prebiotik. Ostatní léčba zácpy, psychoterapie (zejména skupinová i s rodiči a autogenní trénink, speciální nácvik defekačního reflexu) či farmakoterapie (prokinetika, spasmolytika, laxativa), elektrostimulace a chirurgická léčba patří do rukou lékařů. Farmakoterapie může mít i nepříznivé účinky, a proto nepatří do rukou laické veřejnosti. Mnozí z nás si navykli kupovat a ordinovat různá projímadla sami. Užívat se mají jen na předpis lékaře (praktický lékař, gastroenterolog, případně jiný odborník), který určil příčinu a vhodný způsob léčby zácpy. Závěrem bychom chtěli zdůraznit, že zácpa je u dětí poměrně častá, v naprosté většině případů nejde o nic dramatického. Vyšetření, poradenství a léčba je však úkolem lékařů. Zácpa patří k jednomu z rizikových faktorů vzniku rakoviny tlustého střeva a konečníku, které v současnosti patří na přední místo v příčinách úmrtí v dospělosti. Proto ji nesmíme podceňovat ani v dětském věku.

Článek je červnového čísla časopisu Máma a já. Obsah čísla najdete zde.

Získejte předplatné i dárek z MÁMA a já! Objednejte si v období od 28.května do 27.června 2007 na jeden rok předplatné časopisu MÁMA a já a získejte automaticky dáreček - dětský kartáček na zuby Signal Kids. Časopis si můžete předplatit i prostřednictvím internetu zde.