Prečo (ne)očkovať proti TBC v pôrodnici

V ČR aj SR je očkovanie nariadené štátom, ale ruku na srdce, štát za zdravie vášho dieťaťa nezodpovedá. Nezodpovedá zaň ani hygienická stanica, ani váš pediater. Ste zaň zodpovední vy - rodičia. A preto, keď sa rozhodujem o takých zásadných veciach ako je zdravie, v prvom rade si odmyslím všetky vyhlášky a nariadenia a zapojím vlastný rozum. (Nikoho však nechcem navádzať k porušovaniu predpisov, tento článok by skôr mal byť akousi ukážkou toho, ako by sa dalo postupovať, keby nám nikto nič nenariaďoval...)

Ako prvé našich svištíkov čaká očkovanie proti tuberkulóze. Čo ju spôsobuje, a čo to vlastne je? Tuberkulóza je chronicky prebiehajúce infekčné ochorenie a spôsobujú ju väčšinou baktérie Mykobakterium tuberkulosis, ktoré patria do skupiny mykobaktérií. Pozrime sa však na ne bližšie. V skupine mykobaktérií sú dve podskupiny:

1. klasické mykobaktérie - sem radíme napríklad mykobakterium tuberkulosis (vo viac než 95% prípadov je pôvodcom TBC u človeka), mykobakterium bovis (spôsobuje TBC u hovädzieho dobytku, u človeka je to len výnimočne - sposôbuje mimopľúcne formy TBC) a mykobakterium africanum (rozšírenejšia v Afrike, v Európe veľmi zriedkavá)
2. netuberkulózne mykobaktérie - patria sem napríklad mykobakterium avium, mykobakterium kansasii (ktoré u človeka vyvolávajú tzv. mykobakteriózy), a tiež napr. mykobakterium leprae, ktoré spôsobuje malomocenstvo

Tuberkulózne baktérie sú citlivé na ultrafialové svetlo aj zahrievanie (neprežijú pasterizáciu).

Ako som už spomínala, tuberkulóza je chronicky prebiehajúce infekčné ochorenie. V 95% prípadov sa tuberkulózne baktérie dostávajú do tela vdýchnutím kvapôčiek obsahujúcich baktérie. V pľúcach sú špeciálne biele krvinky (fagocyty), ktoré baktérie zneškodnia (tzn. imunitný systém napadnutie zvládol), môže sa však stať, že baktérie vo vnútri fagocytov prežijú a dokonca sa tam začnú množiť. Fagocyty sa následne rozpadnú a uvolnené baktérie sú znovu pohltené ďalšími bielymi krvinkami. Ich následným rozpadom vzniká zápalové ložisko (primárny afekt). Odtiaľ prechádzajú baktérie do najbližších lymfatických uzlín, ktoré koli tvorbe špeciálnych bielych krviniek napuchnú (primárny komplex). Primárny komplex sa v priebehu zápalovej reakcie opúzdri a približne do roka skôrnatie - potom sa dá jeho existencia dokázať napr. na röntgenovej snímke. Toto opuzdrené ložisko má niekoľko "možností", a to: a) može prasknúť, a tým sa baktérie dostanú do celého tela, kde vytvoria početné zápalové ložiská (granulomy), alebo b) može zmiznúť, alebo c) može zmiznúť a po čase (mesiace, roky, desaťročia) sa može znovu samé aktivovať (napr. pri oslabení imunitného systému inou chorobou), prípadne mu v tom pomôže ďalšia nákaza z vonku. Pritom vznikajú ďalšie ložiská, odumieranie tkaniva je však rozsiahlejšie, vznikajú aj typické prejavy tuberkulózy - horúčka a neprimeraná strata hmotnosti. V tejto fázi sa už ochorenie môže šíriť do celého tela - priedušnice a ústnej dutiny, odkiaľ sa baktérie po prehltnutí dostanú do čreva, ľadvín, močového mechúra, pohlavných orgánov...

Liečba tuberkulózy pomerne komplikovaná, trvá minimálne 9 mesiacov a aj v prípade, že sa darí, sa pacient sleduje ešte 2 roky.

Teraz sa na chvíľu pozrime, ako to vyzerá s početnosťou tohto ochorenia. WHO predpokladá, že tretina svetového obyvateľstva je nakazená. 90% z nich sú "latentní", a teda sa ochorenie u nich neprejavuje, ani nie sú hrozbou pre okolie, pretože baktérie neroznášajú. (Väčšina z nich žije v rozvojových krajinách s vysokou HIV pozitivitou.) U zostávajúcich 10% sa tubekulóza aktívne prejavuje, avšak 95% z nich žije v rozvojových krajinách. (Ak teda správne počítam, v celom "vyspelom svete" ich je dohromady 10 miliónov.) Treba si tiež uvedomiť, že tuberkulóza sa rada koncentruje v uzavretých kolektívoch typu rodiny, väznice, nemocnice, domov dôchodcov... Ďalší údaj WHO hovorí, že na TBC zomrú ročne 2 milióny ľudí, 99% úmrtí pripadá na rozvojové krajiny. V rozvinutých krajinách teda na TBC zomrie ročne 20 tisíc ľudí, čo je rádovo menej než pri automobilových nehodách. Neliečený jedinec s aktívnou tuberkulózou za rok nakazí v rozvojových krajinách asi 12-20 ďalších ľudí, v Európe je to však len 1-2 ľudí ročne (takže predstava, že chrchlajúci bezdomovec spôsobí, že na nasledujúcej zastávke vystúpi z električky 30 nakazených ľudí je pomerne scetná). Česká republika patrí ku krajinám, kde výskyt tuberkulózy klesá; v roku 2004 bola tuberkulóza diagnostikovaná u 708 pacientov. Na TBC ochorejú dvakrát častejšie muži, než ženy. V ČR sa v tomto roku nevyskytlo jediné dieťa do 9 rokov, ktoré by TBC ochorelo, najčastejšie sú chorí muži vo vekovej skupine 40-59 rokov a ženy nad 70 rokov. Česká republika patrí ku krajinám s nizkym výskytom TBC, podiel onemocnenia tuberkulózou u cudzincov je u nás zanedbateľný.

Očkuje sa látkou obsahujúcou živé oslabené baktérie mykobakterium bovis (spôsobujú TBC u dobytka), kompletné zloženie očkovacej látky nájdete tu [10]: Pri očkovaní sa na ramene vytvorí v podstate primárny komplex, telo by však nákazu malo zvládnuť, čím si vytvorí imunitu. Za normálnych okolností vred na ramienku nepresahuje 10mm a regionálne lymfatické uzliny (najčastejšie v podpaží, na krku alebo v okolí kľúčnej kosti) sa neskvapalňujú.

Negatíva očkovania - kompletný výpis nežiadúcich účinkov nájdete tu [10]. Ďalším problémom je, že toto očkovanie by sa nemalo aplikovať v prípade:

• horečnatého stavu, prípadne pri podozrení s nákazy
• ťažkého primárneho imunodeficitu
• ťažkého sekundárneho bunkového imunodeficitu
• osôb so sklonom k tvorbe keloidných jaziev
• novorodencov s rodinnou anamnézou s podozrením na ťažký primárny imunodeficit, kým sa nevylúči jeho prítomnosť. Patria sem aj deti s nevyjasneným úmrtím súrodenca v novorodeneckom a kojeneckom veku na ťažkú infekciu alebo hematologickú malignitu
• ďalšie skupiny, ktoré nájdete tu [13].

Zámerne som vypísala práve tieto skupiny, pretože pre ne môžu byť následky očkovania fatálne, ale pritom sú to veci, ktoré u novorodenca nikto nezisťuje! Pokiaľ by sa očkovali staršie deti, je pravdepodobné, že o väčšine porúch imunity by sa už vedelo. (Imunitný systém sa vyvíja prvé dva až tri roky, takže kompletné imunologické vyšetrenie, ktoré by odhalilo prípadné defekty, je možné urobiť až okolo 3.roku veku dieťaťa.)

Toto očkovanie by malo prebiehať v kalmetizačných strediskách, kde sú (alebo by mali byť) špecialisti na toto očkovanie. Prax je však taká, že sa očkuje v pôrodniciach 4.deň po narodení (zákonom stanovená lehota však umožňuje dieťa očkovať až do 6. týždňoch veku) a očkuje často nie pracovník kalmetizačného strediska, ale službukonajúci lekár, pričom často dochádza k nesprávnej aplikácii očkovacej látky (subkutánna aplikácia miesto intradermálnej - jednoducho to pichnú hlbšie, než je treba). Ďalšie problémy s týtmo očkovaním nastávajú od roku 2001, kedy sa do očkovacieho kalendára pridalo očkovanie proti hepatitíde B a Haemophilovým infekciám (obe sa očkujú najskor v 9.týždni). U detí, ktoré mali už očkovanie proti TBC zahojené sa po aplikácii štvorvakcíny spolu s očkovaním proti hepB objavuje nové hnisanie v mieste aplikácie BCG vakcíny. Zároveň sa pozorovalo, že deti s veľmi nízkou pôrodnou váhou a deti HbsAg pozitívnych matiek (jednoducho deti matiek, ktoré maju žltačku typu B), ktoré sa proti tuberkulóze očkujú až medzi 7.-12. mesiacom, tieto komplikácie nemajú. Práve z tohto dôvodu sa česká pneumologická a ftizeologická spoločnosť na čele s Prof. MUDr. Křepelou snaží o zmenu očkovacieho kalendára, ktorá by posunula očkovanie proti tuberkulóze do druhého polroka života dieťaťa.

Klady očkovania - očkovanie účinné je, je ale otázne, nakoľko. V literatúre sa stretnete s údajmi od 80% účinnosti vakcíny (vyššia účinnosť sa u dáva najma u detí) až po takmer nulovú, a aj to len na maximálne 10-15 rokov. V rokoch 1986 - 1993 vo východočeskom, stredočeskom a od roku 1989 aj v juhočeskom regióne pokusne neočkovali novorodencov z nerizikových skupín proti TBC s perspektívou, že v prípade priaznivých skúseností by sa toto očkovanie mohlo zrušiť a očkovali by sa iba rizikové skupiny. (Rizikové skupiny - ide o skupiny, ktoré žijú v nevhodných hygienických podmienkach, vyznačujú sa nízkou starostlivosťou o svoje zdravie a všeobecne sklonom k migrácii. Významnou rizikovou skupinou sú bezdomovci - výskyt TBC je u nich asi 20x vyšší než u bežného obyvateľstva. Ďalšiu skupinu tvoria deti, ktoré žijú v domácnosti, prípadne sú vo veľmi častom a pravidelnom kontakte s osobou s nákazlivou formou tuberkulózy.) Výsledky však boli nepriaznivé. V spomínaných regiónoch bol počet detí s výskytom tuberkulóznych ochorení niekoľkonásobne vyšší, než v regiónoch, kde sa očkovanie neprerušilo.

Prínos očkovania sa ukazuje aj v tom, že v prípade ochorenia u očkovanej osoby sa jedná väčšinou o "ľahšiu" formu tuberkulózy, kedy ochorenie neprechádza z pľúc do iných orgánov. Najviac chráni proti diseminovanej tuberkulóze (udáva sa až 80% účinnosť očkovania), proti tuberkulóznej meningitíde (asi 52%) a tuberkulóze kostí (39%). Paradoxne najmenšiu ochranu poskytuje očkovanie proti pľúcnej tuberkulóze (asi len 20% účinnosť). Tieto čísla však bohužiaľ platia len bezprostredne po očkovaní, časom postupne klesajú a približne za 15 rokov už neúčinkuje vôbec.

Tuberkulóza rozhodne nie je choroba, ktorú by som doma uvítala. Zároveň som si ujasnila, že pokiaľ nemáme v rodine chorého človeka, riziko nákazy nie je veľmi vysoké - rozhodne to nie je tak, že sa miminko nakazí pri prechádzke s kočíkom po námestí. Česká republika patrí ku krajinám s nízkym výskytom tuberkulózy a podľa doporučenia WHO by malo stačiť očkovať rizikové skupiny. Preto ma prekvapilo, že pri experimente v niekoľkých českých krajoch v rokoch 1986 (resp. 1989) až 1993 tak výrazne stúpol počet ochorení, aj keď sa jednalo najmä o nákazy inými mykobaktériami, než mykobakterium tuberculosis. Preto, keby som sa mohla rozhodnúť sama, urobila by som to tak, že približne v 3 rokoch veku dieťaťa by som dala vyšetriť imunitu, aby som vylúčila prípadné defekty. V prípade, že by bolo všetko v poriadku (a teda by očkovanie mohlo pripadať do úvahy) by som najprv dala urobiť tuberkulínový test (prípadne iný test na zistenie protilátok) a ak by dieťa žiadne protilátky nemalo, zrejme by som ho nechala očkovať. Teda, pokiaľ by som mala tú možnosť. ;-)

(autorka je členkou občanského sdružení ROZALIO - Rodiče za lepší informovanost a svobodnou volbu očkování; http://www.rozalio.cz)

Zdroje:
[1] http://tuberkulosa.navajo.cz/
[2] www.detskylekar.cz/cps/rde/xbcr/dlekar/2005_vox7.pdf
[3] www.detskylekar.cz/cps/rde/xbcr/dlekar/vox9_2002.pdf
[4] www.lekaribezhranic.cz/cz/downloads/TBC.pdf
[5] www.med.muni.cz/to.en/biomedjournal/pdf/supplementa/1998/supplementa-98.pdf
[6] www.pmfhk.cz/Katedry/EPI_VAKCI/12_Wallenfels.pdf
[7] www.ruvzbj.sk/tuberkuloza.htm
[8] www.uoc.muni.cz/prezent1/mocov.htm
[9] www.vakcinace.cz/PREDNASKY/kalmetizace.pdf
[10] www.vakciny.net/pravidelne_ockovani/BCG%20vaccine%20SSI%20Souhrn%20SPC.pdf
[11] www.vakciny.net/pravidelne_ockovani/TBC.htm
[12] www.zdrava-rodina.cz/med/med0300/med300_3.html
[13] www.zdravcentra.cz/cps/rde/xbcr/zc/PPP_3-2004_08_CZ5.pdf
[14] www.zdravcentra.sk/cps/rde/xbcr/zcsk/1074.pdf
[15] www.zdravotnictvo.sk/buxus/generate_page.php?page_id=370
[16] www.zuova.cz/informace/smd/smd054.pdf