Dva úhly pohledu na léčbu neprůchodnosti slzných cest

Je zde začátek nového roku. Sedím v křesle a přemýšlím, co všechno se za uplynulých 365 dní událo - bylo toho opravdu hodně. Pro mě však nejdůležitějším dnem byl první červen, kdy se mi ve znojemské porodnici narodilo druhé dítě, synek Michálek.

V článku Hlavně ať je zdravé … jsem psala, že se Michálek narodil jen s jednou ledvinou, ale na vyšetření CT se ukázalo, že má ledviny obě, i když jednu atypicky uloženou a menší, ale co je nejdůležitější, z větší části funkční. Z té zprávy jsme měli celá rodina velikou radost, nicméně další problém přetrval, a to neprůchodné slzné cesty.

Jelikož se jedná o problematiku poměrně častou - uvádí se, že se po narození projevuje u 3 - 6% novorozenců - myslím si, že by můj článek mohl pomoci i jiným maminkám nebo tatínkům, jejichž miminka mají podobné problémy.

Nejsem zdravotník a všechno co zde uvádím vychází z mých zkušeností a stohů odborných článků, co jsem byla bohužel nucena přečíst jak v knihách, tak v časopisech a na internetu.

Vše začalo hned třetí den po porodu. V té době jsem o problematice neprůchodnosti slzných cest neměla ani potuchy. Michálkovi začalo hnisat levé oko, tak jsme ještě v porodnici dostali Ophthalmo Septonex na kapání. Jenže nezabral. Dětská doktorka nám předepsala Pamycon, bohužel také bez efektu, a tak nás odeslala na oční do znojemské nemocnice na ambulanci. To už hnisala obě očka. Zde nám byl předepsán Tobrex a po týdnu kapání jsme se měli dostavit na kontrolu. Výrazné zlepšení se ovšem nekonalo, proto jsme byli další den odesláni na oddělení k sondáži slzných cest.

Sondáž prováděla Dr. Kopecká. U zákroku jsem nebyla, ale věděla jsem, co se bude dít, a tak jsem byla v rámci možností klidná (již se starší dcerkou jsem byla na průplachu, tak jsem věděla že bych tam nebyla nic platná). Michálek naříkal strašně, ale zákrok netrval dlouho a uklidnil se krátce poté, co jsem ho dostala do náručí. Ještě toho dne odpoledne jsme šli na průplach. Zkrátím to, pod vedením Dr. Kopecké podstoupil Mišák mnoho průplachů (asi 10) a dvě oboustranné sondáže slzných cest, vše bez efektu. S jednáním Dr. Kopecké jsme byli spokojení, a přestože nyní se na její způsob léčby dívám již jinak, vždy se k nám chovala korektně a na veškeré dotazy ochotně odpověděla.

Jelikož léčba se nesetkala s úspěchem, začala jsem se o problematiku léčby neprůchodnosti slzných cest zajímat více. A v tu dobu jsem se dostala mezi mlýnská kola - existují totiž dvě skupiny lékařů. Jedna - radikální - preferuje provádění sondáží a průplachů krátce po narození, druhá - konzervativní - nikoliv. Chtěla jsem pro malého to nejlepší, ale nebyla jsem si vůbec jistá, co to je!

V té době měla Dr. Kopecká dovolenou, bylo to v srpnu a Michálek měl 2 měsíce. Klinické projevy neprůchodnosti trošku ustoupily, očka nehnisala, pouze slzela. Měli jsme se dostavit na kontrolní průplach k Dr. Voznicovi, primáři očního oddělení znojemské nemocnice. Tentokrát byl s Michálkem partner. Michálka předal sestrám a zůstal v čekárně, i když ještě dnes velice lituje toho, že nešel raději do ordinace. Dr. Voznica nejenže Michálkovi oči propláchl, ale provedl bez partnerova vědomí a souhlasu další sondáž slzných cest, i když před tím výslovně řekl, že slzné cesty pouze propláchne. Michálek naříkal víc než obvykle a nedal se uklidnit ještě asi čtvrt hodiny poté, načež po tomto zákroku se klinické projevy značně zhoršily, Michálek byl celý den plačtivý a přivíral oči. Byli jsme velice rozhořčeni tímto jednáním primáře, který si ani nedokázal obhájit svoje stanovisko PROČ provedl synkovi třetí sondáž slzných cest v tak krátkém časovém intervalu i přesto, že předchozí sondáže byly bez efektu.

Byla jsem bezradná, bezmocná a naštvaná. Naštěstí jsem narazila na internetu na články Doc. MUDr. Pavla Komínka, Ph.D., přednosty otorinolaringologické kliniky Fakultní nemocnice Ostrava, který se spolu s MUDr. Stanislavem Červenkou problematikou slzných cest zabývá od počátku 90. let minulého století a soubor jim léčených a operovaných pacientů je bez obdoby v České republice a i v mezinárodním srovnání patří k největším. Ráda bych citovala z jeho článku, uveřejněného v časopise MaMiTa č. 8/2004:

"Názory na léčbu nejsou zcela jednotné. Ontogenetický vývoj slzných cest pokračuje i po narození a v 90% dochází ke spontánnímu zprůchodnění slzných cest do 3 měsíců věku. Minimálně do této doby, nebo i déle, je proto preferována konzervativní léčba.... Teprve v případě neúspěchu konzervativní terapie jsou indikovány sondáže, jejichž efektivita je až 85%. Autoři nejsou zastánci časných sondáží slzných cest prováděných krátce po narození, nýbrž sondáži prováděných až po třetím měsíci věku. Sondáže by měly být prováděny nejvýše 2 - 3x, s odstupem 4 - 6 týdnů, a to nejlépe v celkové anestézii. V případě selhání sondáží jsou prováděny intubace slzných cest.... U komplikovanějších stavů nebo při selhání intubace je prováděna dakryocystorinostomie..." Dr. Komínek dále píše: "Druhý názor preferuje provádění časného proplachování a opakovaných sondáží slzných cest krátce po narození a to buď bez, nebo v celkové anestézii.... Tento postup s sebou nese ale riziko iatrogenního poškození slzných cest, zvláště není-li sondáž prováděna v celkové anestézii.... Setkáváme se s velkým počtem dětí z různých oblastí republiky s těžkými iatrogenně vzniklými stenózami a obstrukcemi slzných cest, terapeuticky obtížně řešitelnými, vzniklými po opakovaných, neadekvátně a bez anestezie prováděných sondážích slzných cest..."

To už jsem velice pochybovala o správnosti léčby neprůchodnosti slzných cest ve znojemské nemocnici, protože většina očních lékařů, alespoň podle mě dostupných informací, se přiklání spíše ke konzervativnější léčbě (která zahrnuje mimo jiné hydrostatickou masáž slzného vaku). Výjimky se však bohužel najdou a já se den co den týrala myšlenkami, že jsem v nejlepší vůli synovi možná způsobila celoživotní problémy se slznými cestami, když jsem dovolila, aby mu na nich bylo do věku 2 měsíců života provedeno nespočet invazivních zákroků.

Rozhodla jsem se kontaktovat Dr. Komínka a ten mi odepsal a dal kontakt na Dr. Červenku, který má svoji oční ambulanci v Otrokovicích. Neváhali jsme a koncem října se dostavili k Dr. Červenkovi na vyšetření. Nejprve synovi provedl tzv. fluoresceinový test, který odhalil, že syn má vpravo slzné cesty zúžené a vlevo neprůchodné. Po tomto jednoduchém a poměrně přesném testu provedl synovi endoskopickou sondáž (Michálek plakal jen chvilku a uklidnil se ihned u mě v náručí), při které mu odstranil překážku nalevo a zjistil rovněž anatomickou anomálii ze strany nosu, která ani při nejlepší vůli není odstranitelná přes slzné cesty. Nechci si raději ani představovat, kolik sondáží "naslepo" by syn v péči Dr. Voznici ještě podstoupil naprosto zbytečně. Naštěstí po vyšetření Dr. Červenky se stav Michálka začal rapidně zlepšovat, horší z obou očí - tedy levé - se až zázračně upravilo, přesto, že jsem již měla v kapse žádanku na intubaci slzných cest v ostravské fakultní nemocnici pro případ, že by se do měsíce stav nezlepšil, nebo naopak zhoršil. Lepší z obou očí - pravé - zůstalo stále stejné, slzné cesty zůstávají zúžené, ale funkční. Jsem Dr. Červenkovi velice vděčná za jeho profesionální přístup k synovi i ke mně i když vlastně nevím, zda zlepšení nastalo díky jeho zákroku, nebo zda i v případě Michálka byl čas nejlepším lékařem (u léčby neprůchodnosti slzných cest by měl být opravdu hlavním lékařem čas...).

I přes tento více méně "happyend" jsem nechtěla nechat naši nemilou zkušenost ve znojemské nemocnici "vyšumět," a to především kvůli dalším miminkům, která by zde mohla podstupovat opakované sondáže a průplachy slzných cest naprosto zbytečně. Proto jsem krátce písemně vyjádřila svoji nespokojenost s jednáním Dr. Voznici, kterou jsem adresovala na ředitele nemocnice. Naše stížnost byla uznána jako částečně oprávněná s tím, že Dr. Voznica z medicínského hlediska nepochybil a z "formálního hlediska" lze vyžadovat "Informovaný souhlas se sondáží slzných cest", který budou muset rodiče před zákrokem přečíst a podepsat. Z mého dopisu, který následoval na toto vyjádření, cituji:

"Dr. Voznica dále uvádí: "Stěžovatel má pravdu, ústní ani písemný souhlas se sondáží slzných cest jsem si od něj nevyžádal a v tomto smyslu jsem bezpochyby pochybil, jakkoliv jsem měl dojem, že se za mnou dostavil právě proto, abych jeho synovi pomohl." Dr. Voznicovi zřejmě není znám bod č. 3 Práv pacientů (Centrální etická komise Ministerstva zdravotnictví České republiky - 25. 2. 1992), který uvádí, cituji: "Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před zahájením každého dalšího nového diagnostického či terapeutického postupu zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí. Vyjma případů akutního ohrožení má být náležitě informován o případných rizicích, která jsou s uvedeným postupem spojena. Pokud existuje i více alternativních postupů nebo pokud pacient vyžaduje informace o léčebných alternativách, má na seznámení s nimi právo." O "dojmech" zde není nic řečeno a tudíž by mělo být minimálně dobrým zvykem, že lékař svého pacienta informuje o tom, jaká vyšetření má v plánu provést a zda s nimi pacient souhlasí. Pokud je Dr. Voznicovi zatěžko komunikovat s pacientem, v tom případě ano, Váš krok k vypracování "Informovaného souhlasu se sondáží slzných cest" je správný. Nám by tehdy ovšem bylo stačilo, kdyby Dr. Voznica s námi ztratil několik svých drahocenných sekund a oznámil nám, že má v plánu provést synovi sondáž slzných cest."

Tato zkušenost (a i některé dřívější) mě naučily, že velkým problémem našeho zdravotnictví je komunikace - od lékaře směrem k pacientovi a bohužel i obráceně. Mnoho lidí je zvyklých nezajímat se o to, jaké vyšetření a proč podstoupí, jaké léky a proč budou užívat, neptají se a nezajímají se. Lékaři tím pádem necítí potřebu komunikovat s pacienty, a to je veliká chyba. Pokud se my, pacienti, nebudeme zajímat o to co a proč se děje a nebudeme poukazovat na případné nedostatky, nic se nezmění. Nejsou to totiž lékaři, kteří za naše zdraví a zdraví našich dětí nesou zodpovědnost, ale jsme to my sami.