Pomočování u školáka? Není zač se stydět!

Děti s diagnózou enuresis nocturna (noční pomočování) se zpravidla pomočují ve spánku. Enuréza se vyskytuje asi u 20 % pětiletých a přibližně 10 % šestiletých dětí. Mnoho dětí se ještě ve školním věku ráno probouzí v mokré posteli; je to přibližně 7 % sedmiletých a 5 % desetiletých školáků. U adolescentů se výskyt enuretických případů snižuje údajně až na 3 % u dvacetiletých. Některé studie však uvádějí čísla vyšší. Je ovšem problematické, zda hodnotit sporadické pomočování a jak časté pomočení lze vůbec označit za enurézu. Většina pediatrů považuje dítě za enuretika, pomočí-li se častěji než jednou za čtyři týdny. Bohužel laická veřejnost neví, že se pomočuje také přibližně 1 % dospělých. Naprosté většině z nich však brání stud v tom, aby s tímto problémem navštívili lékaře.

Náhled na problematiku nočního pomočování se liší dle různých zemí a etnik. U nás je společnost poměrně přísná. Řada rodičů si myslí, že se tříleté dítě již pomočovat nesmí. V jiných zemích, např. ve Skandinávii, jsou rodiče tolerantnější. Skandinávci čekají déle na odeznění nočních příhod u svých dětí - mluví se o pátém nebo dokonce šestém roce.

Afričani a indiáni

Etnografové se věnovali enuréze pouze okrajově, nicméně sebraná data z etnografické literatury ukazují, že se tento problém vyskytuje i u dětí několika „primitivních“ společenstvech, žijících ještě dnes např. v Africe, Jižní Americe či Polynésii. Výskyt enurézy v těchto končinách potvrzuje předpoklad, že pomočování není způsobeno moderní civilizací. Primitivní kmeny na rozdíl od civilizovaného světa ovšem volí dost drastické způsoby, jak dítě pomočování zbavit.

Tradice léčby pomočování u afrických kmenů

Každé etnikum má jinou tradici. Například v kmenech západní Afriky tolerují matky pomočování svých dětí zhruba do jejich dvou let. Čtyřleté pomočující se děti jsou za pomočení tělesně trestány bitím a pokud to nepomůže, jsou nuceny podstoupit potupný rituál. Na hlavu dítěte rodiče vylijí vodu smíchanou s popelem, vyženou dítě na ulici a ostatní děti za ním běhají a zpívají: „Adida, ga, ga, ga, ga. Čůránky jsou všude.“ V Beninu je „léčba“ pomočování ještě více frustrující. Kromě samotného bití se uplatňuje léčba šokem. Dítěti, kterému nepomohlo rituální omývání v laguně, přiváží žábu kolem pasu. Ta ho natolik vystraší, že pomočování údajně ustane (u nás takové „šokové“ situace mohou naopak vyvolat enurézu u dětí již udržujících čistotu, např. vystrašením dítěte čerty při mikulášské nadílce).

Pomočování u amerických indiánů

U Indiánů z kmene Navaho vzbuzují znepokojení tři věci: levorukost, pomočování postele a náměsíčnost. U dětí starších čtyř let Navahové provádí magický rituál vycházející z poznatku, že ptáci nikdy nemočí do svých hnízd. Svlečené dítě je postaveno rozkročmo nad hořící hnízdo blejska šedohnědého, vlaštovky nebo sovy. Pokud pomočování přetrvává ještě v pubertě, mělo by pomoci léčivé požehnání při ceremoniálním přerodu chlapce v muže (eventuálně dívky v ženu).

Pomočování dospělých

Noční pomočování postihuje 1 % dospělých. Nejde přitom o inkontinenci, ale o skutečnou enurézu. Všechny údaje u dospělých je nutno brát s rezervou, protože mnoho případů zůstává utajených i před lékařem pro ostych postižených. Pro rozlišování je dobré připomenout, že mimovolný únik moči v bdělém stavu se nazývá inkontinence a nikoli enuréza. Dospělí enuretici se samozřejmě většinou nepomočují tak často jako děti. Typickým příkladem jsou dospělí muži „pivaři“, kteří se po větší konzumaci piva přes nucení na močení neprobudí. Svou roli určitě hraje nejen velké množství vytvořené moči po vypití několika půllitrů, ale také vliv alkoholu na vylučování antidiuretického hormonu (vasopresinu), který moč koncentruje, a tím snižuje její množství. Hormonu se vylučuje po konzumaci alkoholu méně, a moči je tedy více.

Příčiny enurézy

Genetika

V dnešní době pokroků molekulární genetiky se badatelé samozřejmě snaží najít nějaký gen, který by byl za enurézu odpovědný. Zdá se to logické, protože se ví, že enuréza je v rodinách často dědičná. Skutečně se zjistilo, že enuréza je vázána na některé chromozomy. Konkrétní gen, který by byl zodpovědný pouze za enurézu, ale nalezen nebyl. Pro zvládnutí problému proto genetika nemá v současnosti bohužel praktický význam.

Jiné než genetické příčiny monosymptomatické (nekomplikované) enurézy

Pouze v některých případech hraje roli dědičnost. Za prokázané se ale považuje, že u enuretiků je porušeno spojení mezi močovým měchýřem a centrálním nervovým systémem (CNS). Přenos zprávy od močového měchýře do mozku o tom, že močový měchýř už je plný, nefunguje tak, jak by měl. To stejné platí také o zpětném signálu vyslaném z mozku do močového měchýře, aby ani za této situace nedošlo ihned k vyprázdnění měchýře.

Dlouhá léta se diskutuje o tom, zda nemají enuretici hlubší spánek. To se ale odborníkům nezdá pravděpodobné. Při snímání aktivity CNS a rozsahu, resp. stupně bdění / spánku pomocí EEG se ukazuje, že enuretici jeví během spánku jiný záznam než děti bez enurézy.

Léčba enurézy

Léčba enurézy se pokouší ovlivnit tři základní problémy:

1. snížit množství moči produkované během nočních hodin (desmopresin);

2. vytvořit podmíněný reflex mezi maximální náplní močového měchýře a procitnutím dítěte (tzv. enuretické alarmy);

3. snížit dráždivost močového měchýře, aby v noci „udržel více moči“ (speciální léky ovlivňující vegetativní nervový systém);

4. ovlivnit CNS enuretiků (tricyklická antidepresiva – imipramin).

Používání enuretických alarmů většinou vyžaduje speciální vyšetření funkce močového měchýře. V poslední době je léčba antidepresivy na ústupu, užití imipraminu může při náhodném použití vést k závažné otravě.

Zkušenosti pediatrů ukazují, že při léčbě enuretiků je třeba počítat s tím, že ani při komplexní léčbě se nedaří pomočování u značné části dětí zvládnout tak, aby se v dohledné době problém zcela odstranil. Většinou se ale přece jen podaří dosáhnout určitého efektu. Ten však často není stabilní a problémy se vrací. Někdy je třeba léčbu kombinovat (desmopresin, alarmy). Všechny úspěchy při léčbě enurézy je nezbytné kriticky hodnotit i z toho hlediska, že enuréza samovolně s věkem ustupuje také u neléčených dětí.

Ing. Milan Zaoral, DrSc., objevitel desmopresinu - jednoho z 15 nejvýznamnějších léků minulého století, který se používá při léčbě mnoha chorob (např. proti nočnímu pomočování, žíznivce, hemofilii typu A a von Willebrandova syndromu)

Převratný objev DDAVP

Desmopresin (DDAVP) je uměle připravený preparát s obdobným antidiuretickým účinkem jako má vasopresin (hormon produkovaný tělem). Desmopresin jeví významnou schopnost zahušťovat moč a tím snižovat její množství. Preparát je jako lék velmi účinný a navíc, má při správném použití jen minimum nepříznivých účinků. V léčbě enurézy se používá úspěšně již více než 30 let. Desmopresin DDAVP je dnes k dispozici ve formě nosního spreje nebo klasických či rozpustných tablet (Minirin melt), které se nemusí polykat. Efekt léku je po podání velmi rychlý, počet pomočení se většinou významně snižuje. Naši pediatři desmopresin dobře znají a dlouhá léta jej široce s úspěchem používají.

Většina české populace je dobře informována o tom, že prvenství v objevu kontaktních čoček získal Čech, profesor Otto Wichterle. Málokdo ale ví, že desmopresin (DDAVP) je také českým objevem a otcem tohoto preparátu je 82letý Ing. Milan Zaoral, DrSc. Tady naše média ještě dluží české veřejnosti informace o tak důležitém objevu, který vysoce ocenila Světová zdravotnická organizace (WHO). Objevitel DDAVP je bohužel více znám v zahraničí než u nás!

Více informací o nočním pomočování najdete na www.nocvsuchucz, kam můžete zaslat i své případné dotazy do odborné poradny na e-mail: info@nocvsuchu.cz.