Noční počůrávání, noční můra

Otázka:

Máme tři dcery – sedm a půl, pět a půl a tři a půl roku. Nejmenší je bez plen přes den i na noc od dvou let. Dvě starší přestaly nosit pleny přes den rovněž ve dvou letech, ale v noci se pomočují dodnes. Obě velice tvrdě spí, takže buzením dosáhneme pouze toho, že postel je ráno suchá, ale děti o tom, že byly čurat, nevědí. Mladší jsme prozatím nechali plenu. Starší spí bez ní. Léto před nástupem do školy se podařilo počurávání asi na měsíc a půl odbourat, ale s nástupem do školy je vše při starém. Dny, kdy není unavená, vydrží suchá i do půlnoci, v náročnějších dnech už je v půl jedenácté „pozdě“. Vím, že ve Skandinávii se noční pomočování začíná řešit až kolem osmého roku, proto jsme zatím v této věci nic nepodnikali, ale teď se začínám obávat.

Odpověď:

Noční pomočování je poměrně častá věc. Literatura uvádí, že cca 85 % dětí se naučí bezpečně ovládat močení do 5 let. Další to zvládnou později, defi nitivní dozrávání močového systému je kolem 11. – 13. roku. Z 15letých dětí se pomočují cca 2 % a u dospělých se udává 1 %. Od cca 6 let je pomočování častější u chlapců.

Příčiny nekomplikovaného pomočování, enuresy, kdy nejsou odhaleny jiné nemoci a dítě nemá jiné obtíže s vyprazdňováním, nejsou přesně známé.

Významnou roli hrají rodinné predispozice. Často slyšíme od babiček: „ ale ty jsi se pomočoval/la taky až do školy“. Zapátrejte v rodinné historii, on se tím nikdo „nechlubí“ rád (zejména tatínci, jak velí má zkušenost). Roli hraje dozrávání nervového systému dítěte, poruchy spánkového rytmu, hormonální vlivy, infekce, alergie, léky, stres, vrozené vady atd.

Podstatné je rozpoznat a dešifrovat, zda se za pomočováním neschovává vážnější nemoc. Také je důležité posoudit celkovou zralost dítěte a jeho možnosti. Je dobré prozkoumat situaci v celé rodině, najít stresové faktory, podstatné změny či ztráty (o tom se lehce nemluví, často souvislosti ani nejsou patrné, důležitá je pak důvěra k lékaři a u lékaře dostatečná empatie a snaha pochopit).

Podstatné pro rodiče a dětského lékaře jsou údaje o tzv. suchém intervalu, tedy zda dítě již nějakou dobu zcela spontánně pleny v noci nepoužívalo a pak se znovu začalo pomočovat.

Udává se, že pokud je suchý interval delší než 6 měsíců a pak se znovu objeví enuresa, jedná se o tzv. sekundární noční pomočování a je třeba se zamyslet. Příčinou může být infekce močových cest, buď akutní nebo dlouho neodhalená infekce chronická, dále cukrovka, zvětšení nosní mandle (to je zajímavá zkušenost: opravdu někdy vytržení nosní mandle zcela pomůže), vzácně i epilepsie, vrozené vady a velmi vzácně i tumory mozku či močových cest. Roli mohou hrát například roupy a vaginální infekce malých holčiček.

Důležitý je i údaj o denním pomočování, buď řádném pomočení či jenom tzv. „učůrávání“. Také je dobré se ptát, jak dítě močí, zda musí používat sílu a hodně tlačit, zda má tzv. urgence a nestačí doběhnout, zda má také zácpu nebo jiné obtíže s vyprazdňováním.

Pokud neexistuje vážnější podezření a nejsou rizikové údaje uvedené výše, necháme 3 – 5leté děti být. Ve velké většině se časem přestanou pomočovat samy. Je to často hra nervů a přesvědčení v rodině. V noci se může nechat i plena, spíše u mladších dětí. Na buzení se odborníci dívají různě, lze to zkusit a lehce nacvičovat. Ještě pomůže zhodnocení pitného režimu, omezení sladkých nápojů a správné nacvičování močení během dne, totiž nemočit ve spěchu, vždy „dočůrat“, menší děti pravidelně vysazovat na nočník zhruba po dvou hodinách.

U dětí starších pěti či šesti let, pokud jsou jinak zdravé a jejich psychomotorický vývoj je zcela v normě, nejdříve uklidníme maminku. Zapátráme po rodinné dispozici. Zeptáme se na pitný režim (na týden či dva necháme maminku i zapisovat, co a kdy dítě pije, jaká je přesně frekvence močení, jak často se reálně pomočí atd). Zkusíme najít stresové faktory.

Základně vyšetříme moč i na bakterie, provedeme sono ledvin, základní krevní vyšetření, můžeme nechat vyšetřit nosní mandli, roupy, doporučit neurologa či EEG. Dle potřeby kontaktujeme specialisty, nefrology a urology, kteří někdy doplní urologické vyšetření (rychlost močení, kvalita močení, kapacita močového měchýře, vyšetření inervace a stability močového měchýře). Někdy je nutné obrátit se na dětského psychiatra či psychologa. Léčba enuresy starších dětí se vždy děje ve spolupráci více odborníků.

Pokud je vše v pořádku, začíná se s režimovými opatřeními. Takto staré děti již dokážou spolupracovat. Pomočování trápí i je a je dobré, když je problémem pomočování, a nikoliv dítě samo. Děti věc vnímají často tak, že problémem jsou ony, nevědí, co s tím dělat, cítí vinu, a to jim odebírá energii. „Ano, pomočování je nepříjemné, trápí tebe i nás, ale společně se pokusíme s tím něco udělat.“ Takové vysvětlení může přinést startovní úlevu oběma stranám.

Opět se doporučuje podívat se na pitný režim, vyloučit sladké nápoje, poslední pití 1 – 2 hodiny před spaním, připomenutí močení přes den, pravidelně, poprosit o spolupráci i učitelky ve školce či škole. V noci bez pleny, zkusit budit. Dítě si může vést kalendář, kde si maluje sluníčka a mráčky, řídí si to samo, vymyslí si samo další „ finty“. Dobré jsou pravidelné kontroly u lékaře, se kterým se o problému dá popovídat, ale kontrola nesmí být vnímána jako trest. Nikdy za pomočení netrestat! A netlačit na pilu! Vše chce svůj čas.

Tam, kde režimová opatření nefungují, nefrologové či urologové někdy používají speciální alarmy na buzení. Také se dají použít léky, jednak na hormonální bázi (ty se berou na noc a brání nočnímu močení, dítě pak ale nesmí v průběhu noci pít!) nebo se používají léky na stabilizaci svaloviny močového měchýře. V případě zjištění jiné nemoci je pak léčba komplexnější.

Pokud se ve Vašem případě pomočování objevuje u obou dcer, je to nejspíše dispozice. Tu starší bych již základně vyšetřila a obrátila se i na nefrologa či urologa. U té mladší bych vyšetřila moč a sonografi i ledvin a močových cest. Zapište si také pitný režim, zkuste vyjmenovaná opatření. Držím palce, chce to hodně trpělivosti a čas.