Diagnóza vývojové poruchy: dobrý pomocník, ale nebezpečný pán

Takovéto názory v minulých týdnech zazněly v médiích. Abychom lépe porozuměli tomuto problému, potřebujeme něco vědět o významu diagnózy v psychologii. Když se dočteme o výrazném poklesu počtu zlomených nohou při lyžování za poslední čtvrt století, nemáme vcelku pochybnost, že jde o skutečný jev. Jestliže však slyšíme, že za stejné období prudce vzrostl výskyt určité psychické poruchy u dětí, zdaleka ještě nevíme, zda se změnily děti, nebo jen přístup odborníků k nim. Proč? Když sto chirurgů uvidí stejný rentgenový snímek zlomené nohy, pravděpodobně dojdou prakticky všichni ke stejné diagnóze (i když už se nemusejí shodnout v názoru, jak postupovat při léčbě). U lidské duše nemáme k dispozici v mnoha případech žádné jednoznačné laboratorní testy a usuzujeme jen z pozorování chování klienta. Dětský psycholog nebo psychiatr je navíc do velké míry závislý na tom, co mu o chování dítěte řeknou rodiče nebo učitelé. Není divu, že u stejného pacienta by došlo k nižší shodě v diagnóze než u tělesných nemocí.

To je případ i vývojových poruch učení (kam patří zejména dyslexie) a poruch chování (v současnosti se často v přibližně stejném významu používá označení hyperaktivita nebo zkratka ADHD). Tam se dokonce určitá část odborníků domnívá, že uvedená „choroba“ je uměle vytvořená a ve skutečnosti vůbec neexistuje!

Hyperaktivita: nemoc nebo selhání výchovy?

Podívejme se blíže na hyperaktivitu. Ta diagnóza je považována někdy za spornou, protože je založena na projevech jako nepozornost, neklid, zlobení. Žádný z nich není specifický, to znamená, že všechny se vyskytují v určité míře i u normálních dětí a také u jiných duševních poruch. Problémy s udržením pozornosti nebo s dotažením jedné práce před započetím další má šestina běžných dětí (ale čtyři pětiny dětí s diagnózou ADHD).

I když se v mnoha textech o hyperaktivitě jedním dechem mluví o lehkém poškození mozku, ve skutečnosti zatím odborníci k jednoznačnému důkazu, že příčinou poruchy je odchylka ve stavbě centrální nervové soustavy, nedošli. Donedávna se také soudilo, že za hyperaktivitou stojí porucha pozornosti, ale dnes se ví, že problém leží asi jinde - v ovládání reakcí na podněty. Mnozí lidé tedy namítají: nejsme si jisti, zda porucha vůbec existuje, co je příčinou a jaký je její mechanismus. Ale předepisujeme na ni léky!

Vážnější případy dětské hyperaktivity jsou totiž léčeny dlouhodobým podáváním léků zvaných stimulancia. Tyto látky jsou podobné drogám jako amfetamin a mají nespecifické účinky. Všechny - nejen hyperaktivní - děti se pod účinkem stimulancií stávají poslušnějšími. U kteréhokoli normálního dítěte lze dosáhnout okamžitého „výchovného pokroku“ podáním příslušného léku.

Silná lobby za hyperaktivitu

Dostáváme se zde na hřiště, na němž hrají nesmírně mocní hráči. Stačí si uvědomit, že Novartis, výrobce léku ritalinu (methylfenidátu), předepisovaného hyperaktivním dětem, má roční obrat přibližně stejný jako je státní rozpočet České republiky. Když farmaceutická společnost podporuje představu, že hyperaktivita je nemoc léčitelná prášky, má někdo vůbec šanci prorazit s opačným názorem? Budeme za každým naším životním problémem hledat jen nějakou poruchu lidského těla, kterou lze opravit nejlépe tím, že si vezmeme prášek? Kde je pak lidská svobodná vůle a odpovědnost?

Většina kliniků se přes uvedené výhrady domnívá, že diagnóza vývojové poruchy učení nebo chování má své opodstatnění. Jsou zde děti a rodiče, kteří jsou se svými silami v koncích a trápí se. Léky jsou někdy nutným prvním krokem, po němž teprve může následovat další odborná pomoc. Také badatelé v neurovědách soudí, že jsme na správné stopě, když hyperaktivitu považujeme za poruchu podmíněnou jednak geneticky a jednak drobnými odchylkami ve stavbě a fungování mozku. Od určité pracovní představy o mechanismu poruchy je nutně ještě daleko k přímému důkazu o vztahu mezi stavbou mozku dítěte a jeho chováním - mozek je přece jenom daleko složitější orgán než kost, o které jsme mluvili v úvodu.

Biologický model (hledání poruchy těla jako příčiny nemoci) umožnil kdysi přejít od představy posedlosti a vymítání zlých duchů k moderní zdravotnické péči u řady duševních poruch. Také některé rodiče vysvobozuje z nesprávného pocitu viny za domnělé výchovné selhání. Přesto má biologický model své limity, a proto i zdravotníci obecně doporučují biopsychosociální pojetí nemoci, jež bere v úvahu další roviny lidské existence, ne jen tělesnou.

Celosvětový odhadovaný konzervativní (= opatrný) průměr pro výskyt hyperaktivity je 2-7 %. Pro dyslexii se uvádí v zahraniční literatuře 2-8 %. Zdá se, že 1 % v sedmdesátých letech bylo poddiagnostikováno. Současných 6 % je však zase blízko horní hranici rozumných odhadů. Nárůst užívání určité diagnózy znamená obvykle, že je zde „poptávka“. Musíme tedy brát vážně i otázku společenských příčin zvýšeného vyslovování diagnózy vývojových poruch.

Může za to škola?

K nárůstu počtu případů vývojových poruch určitě přispělo už to, že se o nich díky osvětě odborníků víc ví. Když se o poruše začne víc mluvit, tak se začne i víc vyskytovat. Klasickým případem je velmi zvláštní onemocnění, kterému se říká mnohočetná porucha osobnosti.

Někteří autoři dávají nárůst počtu diagnostikovaných dětských potíží do souvislosti s velkou centrálně nařízenou reformou českého školství v 70. a 80. letech minulého století, známou pod jménem „nová koncepce“. Nároky na žáky tehdy velice vzrostly a řada dětí jim přestávala stačit. Pro mnoho rodičů začal být vítaný každý prostředek, jak usnadnit stresovanému dítěti život.

Od doby „nové koncepce“ se podmínky, v nichž pracují školy, změnily. Zaběhané zvyky rodičů a učitelů se však mění velmi těžko. Nemyslím si, že bychom měli nároky na děti snižovat. Klademe však na ně správné nároky?

Dovednost číst a psát je nepochybně naprosto zásadní pro budoucí život. Dnes se sice právem mluví o dalších klíčových dovednostech, ale v podstatě zůstává úkolem školy naučit děti čtení a psaní. Přesto je možné klást si následující otázky: Jde o hlasité čtení před druhými, které je pro mnohé děti velmi stresující? Není náhodou to, co v praxi potřebujeme nejvíc, schopnost tichého čtení s porozuměním?

Podobně by se podle mého názoru měla přehodnotit praxe „diktátů“, které bývají klasickým postrachem dětí s poruchami učení. Myslím, že tady je celé obecné povědomí o smyslu výuky češtiny špatně nastavené. Umění písemné komunikace přece zahrnuje mnohem víc než jen pravopisnou stránku projevu. Kdo z nás dospělých potřebuje ve svém životě psát diktáty? Pokud píšeme, většinou přece spíš vytváříme různé zprávy, hlášení, analýzy, dopisy. Pracujeme přitom svým tempem, obvykle píšeme o tématu, které nám je osobně nebo profesně blízké, sami vybíráme slova. I profesionální znalec a uživatel jazyka může při práci používat a používá Pravidla českého pravopisu a spelling-checker svého počítače. Dětem však při mnoha zkouškách tuto šanci nedáme. Přílišná pozornost věnovaná jen formální bezchybnosti textu odvádí pozornost od toho, zda autor sdělení umí vybrat důležité informace, uspořádat je vhodným způsobem, logicky usuzovat, přesvědčivě argumentovat apod. Diktáty nedávají sebemenší prostor k rozvíjení těchto dovedností. Zato se snadno opravují a známkují.

Myslím, že tady by mohla být cesta, jak vyjít vstříc nejen dětem s poruchami učení. Velmi často platí, že to, co prospěje dětem s „poruchou“, prospěje dětem všem.

S diagnózou opatrně

Česká psycholožka Bohumila Baštecká říká: „Diagnóza má význam, když lze člověka smysluplně léčit (i když často nemůže být vyléčen -viz např. diabetes), když umožňuje lepší pochopení druhého a lepší dorozumění a zacházení s ním (např. diagnóza autismu) a když si diagnóza udrží v životě pacienta přiměřené místo.“ To poslední vysvětluje takto: „Přiměřené místo znamená, že se diagnóza pro pacienta nestane ústředním pojmem, kterým on a jeho okolí snadno vysvětlí celou jeho osobnost.“ Jinými slovy - diagnóza vývojové poruchy má smysl, pokud je začátkem, ne koncem odborné práce s dítětem. Zvlášť opatrně bychom měli zacházet s termínem „poškození mozku“. Jednou vyslovená diagnostická nálepka má totiž tendenci se „svého“ pacienta držet, život mu někdy usnadňuje, ale mnohdy taky udržuje nemoc či poruchu i tam, kde by sama odezněla. Nevhodný pojem „dyslektik“ nesmí zastínit jedinečnou osobnost dítěte, jehož porucha je jen jedním z mnoha rysů, slabin a předností.

Autor je pedagog