Staré dobré rady do nového roku...

Je potěšitelné, že ke konci roku 2008 se stále více lékařů gynekologů-porodníků vyjadřuje v tom smyslu, že jejich porodnice ráda vyjde ženám vstříc. Že je jen třeba, aby ženy věděly, co mohou vyžadovat, a jejich přání bude splněno. Je na čase, aby ženy začaly této opakované nabídky využívat.

Abyste měly z porodu uspokojující a posilující zážitek, je dobré se na porod s rozmyslem připravit. Při přípravě na porod si dobře promyslete následující:

1. Co považuji za bezpečí během porodu? Proč?
2. Jaká rizika s sebou porod nese? Proč?
3. Čeho se konkrétně ve spojení s porodem obávám? Proč?
4. Jaké místo bude pro můj porod ideální? Proč?
5. Kdo by měl o mě v průběhu porodu pečovat a koho chci mít u sebe jako doprovod? Proč?

Pokud se v některé odpovědi objeví vyjádření: "Obávám se možných komplikací…", pak je třeba ony "komplikace" specifikovat. Konkrétně jakých komplikací se obáváte? Mohou tyto komplikace nastat právě u vás? Mohou tyto komplikace nastat u porodu, do kterého není nikterak zasahováno (není vyvoláván, není urychlován, nebylo provedeno protržení vaku blan a nebyly podány žádné léky)?

Výše zmíněné otázky jsou jen takovou první rozvahou. Je výhodné získat více informací proto, abyste si mohly vytvořit tzv. "Porodní přání". Toto "Porodní přání" může sloužit je Vám jako prostá rozvaha kudy se asi tak chcete během porodu dát, nebo to může být oficiální dokument (tzv. předem vyslovené přání) pro zdravotníky, kteří o Vás budou během porodu pečovat.

Normální, nemedikovaný porod je pro zdravou ženu zdravá a posilující životní událost. Zásahy do normálního porodního procesu, které nejsou nezbytně nutné pro okamžitou záchranu zdraví či života matky či plodu, mohou tento proces nejen zkomplikovat, ale dokonce jej změnit v proces patologický. Je vhodné, aby nejen zdravotníci, ale i těhotné ženy čerpaly informace z následujících zdrojů:

• Goer H., (2002). Průvodce přemýšlivé ženy na cestě k lepšímu porodu. One Woman Press, Praha, ISBN 80-86356-13-2.
• Odent M. Znovuzrozený porod. Argo, Praha, 1995.
• Ministerstvo zdravotnictví České republiky (2002). Strategické dokumenty (3), Praktická příručka pro porodní asistentky, Péče v průběhu normálního porodu,
• Poporodní péče o matku a novorozence. WHO 1996, Ženeva, Edice Bezpečné mateřství, Praha.
• www.who.int./rht/documents/MSM96-24/msm9624.htm
  Poslední jmenovaná příručka je k dispozici přímo na MZČR na Odboru vědy a vzdělávání

Po prostudování zmíněných publikací se Vám bude porodní přání tvořit snadněji. Budete vědět, které postupy vyžadovat a proč, a proč s jinými nesouhlasit. Zvláště doporučuji přečíst tu část v "Péči během normálního porodu", která pojednává o praktikách, které jsou doporučované, které jsou nedoporučované a které jsou považovány přímo za škodlivé. Je nezbytné zmínit, že tato příručka je materiálem, který v roce 1997 vydala Světová zdravotnická organizace (WHO) a že tento materiál vznikl na základě rozsáhlých mezinárodních studií.

Porodní přání

Mělo by být formulováno jasně a pokud možno co nejstručněji. Berte v úvahu, že ti, co se o Vás budou starat, jsou časově velmi vytížení, a je pravděpodobné, že kromě péče o Vás mají ještě spoustu dalších úkolů, které prostě musí během své směny zvládnout. V následujícím příkladu je kurzívou psáno vysvětlení k jednotlivým bodům. Toto vysvětlení Vy do Vašeho porodního přání nepište. To si jen dobře přečtěte.

Hlavní body porodního přání

1. Přeji si být jasně informována o mém aktuálním stavu a o všech zamýšlených zákrocích

Toto je základem úspěšné komunikace během porodu. Zdravotnický personál by neměl používat ani latinské výrazy, kterým máte právo nerozumět, ani profesní hantýrku, která Vás může zmást. Příklad: "Až tu bude ten američan, pustíme vodu, souhlasíte?" Na tomto výroku přece není nic hrozivého ani nebezpečného. Proč tedy nesouhlasit? Může Vás vést k této úvaze: "Možná si ten jistý Američan bude chtít umýt ruce. Proč by jinak pouštěli vodu…? Ale mohli by mi ho alespoň představit…je to student? Nebo kolega ze zahraničí?" Nic z toho. Výše zmíněným výrokem chtěl lékař říci, že až bude mít v ruce ten správný nástroj, protrhne vak blan. Hned to zní úplně jinak a jistě to okamžitě vybudí otázku PROČ? Co tím získám? Copak tam ten vak blan překáží? A neublíží to miminku? Nebo může miminku ublížit, když tam ten vak blan zůstane? A jak konkrétně by mu mohl vak blan škodit? - Podrobnější popis viz dále.

2. Formulujte svůj postoj vůči holení či klystýru

Pro snazší orientaci:

Holení je úkon, který na dobrý průběh porodu nemá nejmenší vliv. Ochlupení nevadí ani při šití eventuálního porodního poranění. Pro dobré hojení případného poranění je daleko důležitější bedlivá hygiena než oholení ochlupení.

Klystýr může být postupem nevhodným anebo naopak léčebným. Záleží na tom, jak a v jakou dobu je použit. Za nevhodnou je tato praktika považována tehdy, jestliže je klystýr podáván rutinně, tj. každé ženě hned po příchodu do porodnice a jestliže prostředí pro jeho podání vylučuje soukromí. V některých porodnicích se provádí v tzv. přípravně, ke které přináleží třeba jen jedna nebo dvě toalety, o které se dělí mnohdy i několik rodících žen.

Někdy se stane, že se kontrakce nemohou dobře rozběhnout jen proto, že hlavička miminka má potíž vstoupit do pánve. To vše může mít velmi prostý důvod: tužší střevní obsah, který děťátku ve správném sklonění hlavičky prostě brání. Klystýr je v tomto případě velice jednoduchá a účinná léčebná metoda. Nadto si ho žena, která prožívá počáteční kontrakce, tedy - u které se porod rozbíhá, může aplikovat sama. Ve zdravotnických potřebách se dají koupit jednorázové soupravy pro podání klystýru. Pomocí této soupravy se do střeva konečníkem napustí přibližně litr teplé vody. Ta jednak oblast malé pánve prohřeje, jednak rozpohybuje střeva a jejich pohyb podráždí dělohu. Díky současnému vyprázdnění obsahu střeva má pak miminko mnohem lepší podmínky pro první důležitý porodní krok, tedy stočení a sklonění hlavičky a vstup do pánevního vchodu. Vyprazdňovací přípravek YAL v tomto ohledu klystýr nahradit nemůže. YAL je praktický spíše tehdy, pokud mají maminky strach, aby neznečistily při porodu postel, na které většinou rodí. Ale efektivnější a skutečně léčebný je klystýr - tedy nálev obyčejnou teplou vodou.

3. Přeji si, aby o mne během porodu pečoval co nejmenší počet zdravotníků. Pokud možno jedna porodní asistentka, příp. jeden lékař.

Toto je přání ve většině porodnic splnitelné. Je praktické mít "svou" porodní asistentku nebo "svého" lékaře, se kterými proberete své porodní přání a dohodnete se na dalším postupu. To, kdo bude Vaší porodní asistentkou, příp. lékařem, byste se měly dozvědět při příjmu na porodní sál.

4. Přeji si, aby mi nebylo bráněno ve volném pohybu až do konce porodu

V dnešní době je celkem normální, že se ženy volně pohybují během tzv. I. doby porodní, tedy během otevírací fáze porodu. Mohou využívat různé pomůcky - žebřiny, gymnastické míče, žíněnky, mohou využít blaho sprchy, někde dokonce i teplé lázně. Problém nastává ve většině porodnic v tzv. II. době porodní, tedy fázi vypuzovací, kdy zdravotníci nutí ženy k zaujetí jednostranné pozice na posteli. To umocňuje prožívání bolesti matky a znesnadňuje postup plodu v závěrečné fázi porodu. Postupu porodu, a zvláště u velkých dětí, pomáhá volný pohyb v době, kdy se miminko prodírá závěrečnou částí porodního kanálu ven. Žena by měla poměrně radikálně měnit pozici přibližně každé dvě až tři kontrakce. Pokud delší dobu stála, měla by si na chvilku kleknout nebo lehnout na bok, pokud delší dobu ležela, měla by si na chvilku stoupnout nebo sednout na bobek. Zaujetí určité, jedné pozice na dlouhou dobu nepomůže. Je třeba se vrtět a pozice střídat. Hodně dobré je pokusit se každou chvilku vyprázdnit močový měchýř. Ne cévkováním, ale normálně na toaletě, kde snadno dojde k povolení všech svěračů i svalů dna pánevního.

5. Nepřeji si umělé protržení vaku blan

Občas se stává, že plodová voda odteče samovolně někdy v průběhu otevírací fáze porodu ještě dosti dlouho před tím, než se stačí miminko prosoukat "tvrdými" porodními cestami - tedy pánví. V takovém případě bude mít více práce a cesta pro ně bude těžší. Ale povětšinou to zvládne. Proč ale miminku ztěžovat život a cestu na svět uměle?

Je dobré brát v úvahu, že při průchodu porodními cestami se miminko musí složitě prosoukat velice úzkými prostory. Tak úzkými, že se těmto prostorům mnohdy musí přizpůsobit i tvar hlavičky děťátka. Vnitřní plocha vaku blan vlhčená plodovou vodou vytváří velice kluzký povrch, který miminku v průchodu porodními cestami hodně pomáhá. Třecí plochy jsou tak hladké a kluzké. Pokud je vak blan protržen, plodová voda sice prostory zvlhčuje, ale chybí právě ta hladká vnitřní plocha vaku blan a miminko má prostup úzkým porodním kanálem ztížen. Za normálních okolností a při normálním porodu praská vak blan samovolně ve chvíli, kdy hlavička doráží na dno pánevní. Tedy se v podstatě svou největší částí již prosoukala kostěnou pánví a obklopují ji jen měkké, lépe přizpůsobitelné tkáně porodního kanálu.

Protržení vaku blan za určitých okolností může závěr porodu urychlit. Jsou to ale velmi specifické okolnost,i a ten, kdo tento závažný zákrok provede, si musí být naprosto jasně jist, kde se žena v porodním procesu nachází, a jak připravené je k rychlému postupu dítě.

Předčasné protržení vaku blan může přinést nezměrné potíže, vynutí si spoustu dalších zásahů a může být prvním krokem k nutnosti provést císařský řez.

6. Nepřeji si podání léků pro vyvolání či urychlení porodu. Nepřeji si také, aby mi byly nabízeny léky proti bolesti. Pokud by během porodu byla pro mne bolest nesnesitelná, požádám o léky sama.

Každý lék má hlavní a vedlejší účinky. Nikdy nevíme dopředu, jak na podaný lék zareaguje dospělý člověk. Natož jak na něj zareaguje právě se rodící dítě.

Pokud při porodu nejsou podány léky pro posílení kontrakcí (stahů,) vyvine organizmus jen tak intenzivní stahy, na kolik je připraveno dítě, a co snese matka. Dítě musí při průchodu porodními cestami provádět spoustu různých manévrů. Aktivně si hledá pro sebe nejlepší cestu. Točit se a pátrat po té nejvýhodnější (a někdy po jediné možné) cestě může, ale jen ve chvílích, kdy není stah. Nutně tedy potřebuje přestávky k tomu, aby se mohlo v těsných porodních cestách točit, sklánět hlavičku a podobně. Pokud uměle vyvolané stahy tlačí dítě příliš kupředu nebo pokud jsou přestávky mezi stahy uměle kráceny, pak se může stát, že se tím dítěti omezí nebo zcela znemožní manévrovací schopnost. Může se snáze dostat do stresu. Ještě horší situace nastane, jestliže jsou matce podány léky na snazší otevírání porodních cest, tzv. spasmolytika. Miminko se dostane do podobné situace, v jaké by byl člověk, kterého by proti jeho vůli opili, poslali do bludiště a nutili ho, aby co nejrychleji nalezl správnou cestu ven. Cestu by asi nalezl, ale dosti vyčerpaný a možná i potlučený a trvalo by mu to dlouho. I pod vlivem spasmolytik či léků proti bolesti a současně pod vlivem umělého Oxytocinu (pro posílení stahů) se miminko ven dostane. Některé to zvládne dobře, pro jiné se to stane úkolem nepřekonatelným a porod pak skončí císařským řezem. Hodně bude záviset na tom, jak v době podání léků již bylo děťátko k průchodu porodními cestami připraveno, jak je celkově vnímavé vůči podaným lékům, v jaké je celkové kondici, jak byl k porodu připraven organizmus matky, jaké množství léků bylo podáno atd.

Léky by tedy během porodu měly být podány skutečně jen v případech, kdy není jiné cesty, kdy jejich podání je v podstatě menším zlem, nebo tehdy, kdy mohou přímo zachránit život matky.

7. V závěrečné fázi porodu si přeji tlačit podle vlastních pocitů a postupně vyhledat pro porodu tu pozici, která mi bude nejlépe pro vlastní porod vyhovovat.

Závěrečná, vypuzovací fáze porodu může trvat poměrně dlouho, pokud se matka chová podle vlastních pocitů,tedy přitlačuje si tak, jak jí vlastní tělo napovídá. Přesto však matka ani dítě nemusí vykazovat známky vyčerpání. Ba naopak. Jestliže se podařilo až do této fáze zachovat vak blan a jestliže nikdo na rodící ženu nespěchá, snáší tuto fázi porodu děťátko většinou hodně dobře. Má totiž šanci pomalinku, krůček po krůčku, projít nejtěsnější oblastí pánve. Má čas naformovat patřičně hlavičku a doslova se pomalinku prosoukat těsnými prostory. Trpělivosti je třeba zvláště u prvorodiček. Je obzvláště důležité, aby v této fázi porodu měly ženy možnost vrtět se a často střídat pozice. Trpělivé vedení porodní asistentky hodně pomáhá. Intenzivněji by žena měla tlačit až ve chvíli, kdy se široce otvírá konečník a kdy šošolka hlavičky vykukuje stále více ve vchodu poševním .Dříve ne, pokud k tomu nejsou zvláštní důvody zřetele hodné. (V podstatě jediným důvodem je výrazné zpomalení ozev plodu.) I v tuto dobu ale může měnit pozice a hledat, tu, která jí bude nejvíce vyhovovat, ve které se dokáže co nejvíce uvolnit a miminko pustit ven.trpělivý postup v této fázi porodu je nejlepší prevencí poranění porodních cest a tak zvaného zaseknutí (dystonie) ramének miminka.

8. Nepřeji si nástřih hráze

Dodnes můžeme slyšet, že nástřih hráze je preventivní opatření proti poranění hráze. To je ale velice nelogický nesmysl. I malý nástřih hráze představuje velké poranění a zvýšené riziko komplikací při hojení. Nikdo nikdy není schopen předem zajistit, aby se při dalším postupu děťátka tkáně dále neporanily dalším natržením. Takže nakonec může být matka nejen preventivně nastřižena, ale dodatečně natržena. Tvrzení, že nástřih je prevencí poranění hráze je stejný nesmysl, jako bychom chtěli kuchaře přesvědčit, aby si nechal raději špičky prstů uřezat, aby se do nich při práci neřízl.

Snad nikdo na světě není schopen stoprocentně zajistit, že při porodu za použití určité techniky nikdy nedojde k porodnímu poranění. Jedinou účinnou prevencí většího porodního poranění je trpělivý postup právě ve vypuzovací fázi porodu a tzv. technika "ruce pryč" ("hands off"). Čím méně se zdravotník vedoucí porod dotýká oblasti vchodu poševního a čím méně sahá na rodící se hlavičku, tím je pravděpodobnější, že buď k poranění nedojde nebo bude minimální. Pomoci může právě střídání pozic pro tlačení - vertikálních s polohou na jednom či druhém boku a veliká, veliká trpělivost jak ze strany matky, tak ze strany zdravotníků.

Masáž hráze v těhotenství je jen omezenou prevencí. Pokud se nakonec při porodu setká žena se zdravotníkem, který nebude mít trpělivost pro pomalé vedení závěru vypuzovací fáze porodu nebo bude dokonce nekompromisním příznivcem nástřihů, pak veškeré masírování na nic dobré jest.

9. Přeji si porodit pouze se svou porodní asistentkou, případně lékařem a svým partnerem. Nepřeji si přítomnost dalších osob.

Kromě možnosti měnit pozice během tlačení je soukromí a klidná atmosféra v závěru porodu dalším velice důležitým faktorem pro podporu normálního porodu.Žena potřebuje pocit soukromí, ticha a podpory, aby se dokázala uvolnit, aby se mohla dobře soustředit na to co dělá a do té činnosti se bez obav ponořit - aby mohla v klidu a s pocitem bezpečí porodit dítě.

10. Nepřeji si, aby naše první chvíle s děťátkem po porodu byly rušeny přítomností dalších osob. Přeji si zachovat po porodu alespoň půlhodinku soukromí.

Hodina, ale alespoň půlhodinka po porodu může být nazvána "svatou hodinkou". Je to velice vzácná chvíle jak pro novopečenou matku, tak pro nově narozené miminko. Seznamují se, vzpamatovávají se z toho úžasného procesu, jakým normální porod, normální příchod na svět je. Děti po normálním porodu, který proběhl bez zásahů a komplikací, zřídka kdy potřebují pomoc lékaře. Adaptaci na nový svět, ve kterém se ocitli, většinou zvládnou sami nebo s pomocí svých rodičů. Je vhodné mít připravenou plenku na osušení miminka a ručník na jeho zabalení a zahřátí.Výhodné je miminku nasadit čepičku, aby neztrácelo teplo.Právě to osušování a manipulace při zakrývání ručníkem a nasazování čepičky je pro novorozené děťátko jemnou stimulací. Porod je velice emocionální proces a i matka potřebuje pár minut k tomu, aby to přivítání mohla nerušeně prožít a tak proces zrození pro sebe zakončit.

Nepřetržitý kontakt dítěte s matkou je důležitý i pro vyplavování hormonů, které jednak napomohou porodu placenty, jednak dají základ tvorbě mléka. Nejsilnějším stimulem pro tento proces je dítě samo a jeho odnesení byť na několik málo hodin může přinést komplikace při nástupu laktace a v prvních dnech kojení.

V prvních minutách po porodu by měla porodní asistentka nebo lékař zhodnotit tzv. Apgar skóre dítěte. Tato metoda byla vyvinuta MUDr. Virginií Apgarovou v padesátých letech dvacátého století k posouzení dětí po medikovaných, většinou operativních, porodech. Skóre pomáhalo rozhodnout, který novorozenec potřeboval okamžitou intenzivní péči lékaře a který ne. Dnes se pomocí Apgar skóre hodnotí všechny děti. Skóre se hodnotí v 1.,5. a 10. minutě života dítěte. Pozdější hodnocení se míjí účinkem a není objektivní. Hodnocené faktory lze docela dobře hodnotit když je dítě v náručí matky. Není k tomu třeba odnášet dítě do jiné místnosti nebo jen na přebalovaní stůl. Pokud má miminko vážné problémy, pozná to zkušený zdravotník pohledem, pokud se potřebuje miminko z porodu jen vzpamatovat, nejlépe mu to půjde v náručí matky.

11. Přeji si přirozený porod placenty bez vnějších zásahů

Porod jako proces nekončí porodem dítěte, ale porodem placenty. Ten nastává většinou do 30 - 60 minut, ale může trvat i déle. Děloha si potřebuje "trošku odpočinout", aby po chvíli a na základě opětovného vyplavování Oxytocinu znovu začala pracovat. Matka ucítí další stahy. Ty už nejsou tak silné jako ty porodní, ale vedou k odloučení placenty.

Fyziologický porod placenty lze podpořit několika způsoby: jednak by měla mít matka miminko u sebe. Je dobré, když se jej pokouší přiložit k prsu. Nicméně ne všechny děti jsou okamžitě po porodu připraveny sát. Ale i to, že dítě svými rtíčky dráždí bradavku je užitečný počin.Matka by měla být v teple a měla by zaujmout pohodlnou pozici. Nejlépe v polosedě nebo v leže na boku. Poté co ucítí poporodní stahy, je dobré, aby si klekla nebo sedla na bobek nebo se odebrala na toaletu či do sprchy. porod placenty ve vertikální pozici je mnohem snazší. Pokuste se tedy požádat porodní asistentku, aby Vás na toaletu doprovodila. Jen musíte držet pupečník, aby placenta nežuchla do toaletní mísy.

Milí rodiče, věřím, že zde poskytnutý návrh porodního přání pomůže Vám k prožití porodu jako posilujícího zážitku a zároveň díky Vašim vědomým a vysvětlitelným požadavkům pomůže zkvalitnit porodnické služby poskytované nastávajícím maminkám.

Ať se Vám všem v roce 2009 dobře daří!