Pracovní výsledky „k pohoupání“

V současné době se metodou mimotělního oplodnění (asistované reprodukce) rodí v ČR ročně 2 % všech narozených dětí.

Statistická čísla jednoznačně svědčí o tom, že počet neplodných párů se celosvětově zvyšuje. Asi jeden z pěti párů (20 %) v plodném věku má během svého života problémy s plodností a u poloviny těchto párů (tj. asi v 10 %) je porucha tak závažná, že musejí být předány nejen do péče odborníka, ale specializovaného centra, které zajistí týmový přístup.

Příčiny neplodnosti

V současné době můžeme říci, že příčina neplodnosti je stejně často na straně muže jako ženy, ale zdá se, že počet neplodných párů, kde hlavní příčina neplodnosti je na straně muže, stoupá. Příčinou narůstající mužské neplodnosti je fakt, že se u mužů snižuje počet spermií. „Začátkem devadesátých let 20. století byla publikovaná práce, ze které vyplynulo, že za posledních 50 let se průměrný počet spermií v ejakulátu mužů snížil o 50 %, a podle francouzských vědců ročně klesá počet spermií v ejakulátu o 2,1 %,“ říká doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc., vedoucí lékař Sanatoria Pronatal v Praze, jednoho ze 16 pracovišť u nás, které se zabývá komplexní léčbou sterility. „Za hlavní příčinu se považuje kontaminace zevního prostředí nejrůznějšími toxickými látkami, protože tkáň, ve které spermie vznikají, patří k metabolicky nejaktivnějším v lidském organismu vůbec a metabolicky velmi aktivní tkáně jsou nejcitlivější na jakékoliv toxicky působící látky,“ vysvětluje doc. Mardešić.

Nejčastější příčinou neplodnosti u ženy je narušení procesu zrání a uvolňování vajíčka – tedy hormonální porucha, která bývá relativně snadno diagnostikovatelná a relativně i snadno léčitelná. Pacientky s poruchou ovulace většinou nevyžadují léčbu metodami asistované reprodukce. Problémem u léčby této poruchy může však být riziko nadměrné reakce pacientky na podávané preparáty, tzv. hyperstimulace a druhou nežádoucí okolností je vznik vícečetného těhotenství.

Vícečetné těhotenství je problémem i asistované reprodukce. Aby lékaři při mimotělním oplodnění zajistili pacientce co největší naději na dosažení těhotenství, přenášejí nejčastěji dvě, někdy tři embrya. Může se tedy stát, že po implantaci obou je výsledkem dvojčetné těhotenství, riziko trojčetné gravidity je velmi malé, ale ani to nelze zcela vyloučit.

Co se týče úspěšnosti, doc. Mardešić vysvětlil, že průměrná úspěšnost na jeho pracovišti po přenosu čerstvých embryí je 30 %. Pokud má pacientka ještě zamražená „nadpočetná“ embrya, nasčítaná (kumulativní) úspěšnost z jednoho odběru je 59 %.

Až na ojedinělé výjimky lze dnes úspěšně léčit metodami asistované reprodukce prakticky všechny typy neplodnosti. Léčba se většinou zahajuje pro pacientku nejjednodušším postupem a postupně se dle výsledků (a úspěšnosti) přechází na postupy složitější.

Jak se „to“ provádí

Mimotělní oplodnění je pro pacientku náročnější než jiné metody, protože součástí léčebného postupu je odběr vajíček. Tento ambulantní výkon se provádí vpichem jehly přes poševní stěnu pod kontrolou ultrazvukové sondy a nezůstávají po něm žádné viditelné jizvy nebo vpichy. Provádí se buďto v krátké celkové anestezii (tento způsob volí většina pacientek), ale lze jej provádět i v místní anestezii a jsou i pacientky, které si přejí absolvovat zákrok bez anestezie. U motivované pacientky odběr vajíček bez anestezie není problém.

Za normálních okolností se k odebranému vajíčku v laboratoři přidají spermie, na jedno vajíčko v počtu asi 50 tisíc a jedna ze spermií vajíčko oplodní – oplodnění tedy proběhne v podstatě stejným způsobem jako v lidském těle.

Pouze tam, kde je spermií málo, jsou špatně pohyblivé, a kde ani v laboratorních podmínkách proces normálního oplození nemůže proběhnout, nebo je velké riziko jeho selhání, pomohou lékaři oplození tím, že spermii do vajíčka vloží pomocí mikroinjekce.

Vzpomněla jsem si na scénu z filmu Majky Šandové „Co jsme my, budete i vy“, který se zabýval faktem, jak u nás klesá porodnost a zaměřil se i na problematiku neplodnosti. Tenkrát se mě hluboce dotkla věta mladé lékařky, která se slovy „tak třeba tuhle“ vybrala jednu z několika nepříliš pohyblivých spermií, a vajíčko oplodnila, neboť jsem si uvědomila, že o tom, jaké žena porodí dítě, v takovémto případě rozhoduje jeden konkrétní člověk.

„Samozřejmě za normálních okolností v procesu oplození ‚vyhraje‘ spermie, která je nejrychlejší a nejzdatnější, proto i v laboratorních podmínkách dáváme jednoznačně přednost mechanismu přirozeného výběru,“ říká doc. Mardešić, „ale v případě, že musíme spermii do vajíčka vložit, rozhoduje o výběru spermie podle toho, která se mu zdá nejideálnější (tedy má normální morfologii, je normálně utvářená, normálně se pohybuje) skutečně embryolog. Tak to prostě je.“

V extrémních případech se stává, že lékaři provádějící umělé oplodnění mají k dispozici více vajíček než spermií, není úplně vzácné, že v ejakulátu se najde pouze jediná spermie, kterou se vajíčko oplodní a vznikne embryo vedoucí k těhotenství. Dokonce dnes již není nutné nalézt spermii ani v ejakulátu, při úplném chybění spermií (azoospermii) lze spermie získat buďto z nadvarlete (např. v případech, kdy vývodné cesty u muže jsou uzavřené, ať už vrozeným mechanismem nebo po zánětu) nebo přímo z tkáně, kde vznikají, tedy z varlete. I u mužů, kde se v ejakulátu spermie nepodaří nalézt, často existují ve varleti ložiska zachované tvorby spermií, odkud je možné odebrat částečku tkáně a embryolog si ze zárodečných kanálků potřebné spermie vypreparuje.

V Sanatoriu Pronatal registrují měsíčně asi 100 nových párů – ne všechny z nich však jsou indikovány k mimotělnímu oplodnění. Teprve podle příčiny neplodnosti lékaři rozhodují, jakou léčebnou metodu zvolit. Každý rok pak registrují v Pronatalu 400 až 450 těhotenství jenom po mimotělním oplodnění.

Na kolikátý pokus?

„Je řada párů, které k nám přijdou na vyšetření, my dojdeme k názoru, že je indikováno mimotělní oplodnění, za měsíc proběhne léčba, za další měsíc mají v ruce pozitivní těhotenský test a odcházejí s pocitem, že není nic jednoduššího než otěhotnět metodou asistované reprodukce,“ usmívá se doc. Mardešič. „Na druhou stranu jsou páry, kdy se to dlouho nedaří. Nemohu bohužel říci, že vůbec nejsou ženy, kterým se otěhotnět nepodaří, ale myslím, že naprostá většina párů, které to s námi vydrží, a to není jednoduché, protože tato léčba je velice náročná psychicky, se nakonec vlastního miminka dočká.“

Protože plodnost ženy s věkem klesá, s velmi vysokou efektivitou této metody lze počítat do 35 let ženina věku. Mezi 35 až 39 lety jsou už výsledky horší, ale relativně stále velmi dobré, po čtyřicítce šance otěhotnět významně klesá.

Zdravotní pojišťovna platí ženám do 40 let tři cykly mimotělního oplození, tedy tři přenosy čerstvých embryí. Pokud se po třech přenosech čerstvých embryí otěhotnění nezdaří, nebo je žena starší než 40 let, musejí si páry léčbu hradit samy. Cena jednoho cyklu je asi 35 000 Kč, ale podle typu a množství použitých léků či náročnosti některých laboratorních technik může být i významně vyšší. Léčebný cyklus lze opakovat nejdříve po třech měsících.

„Jestliže pacientka po léčbě otěhotní, potvrzení těhotenství a první kontroly v těhotenství provádíme my, abychom s jistotou vyloučili případnou komplikaci. Poté je již pacientka předána k zahájení řádné těhotenské péče ošetřujícímu gynekologovi,“ říká doc. Mardešić.

Sanatorium Pronatal získalo před dvěma lety mezinárodní certifikaci podle evropské normy ISO 9001, a v loňském roce mezinárodní akreditaci laboratoře podle mezinárodní normy 17025, kterou zatím získala pouze dvě pracoviště v Evropě. Toto zdravotnické zařízení se tedy do značné míry stalo referenční laboratoří pro mimotělní oplodnění pro celou Evropu, a zájem o léčbu začali projevovat i pacienti ze zahraničí.

Co ovlivňuje antikoncepce

Doc. Mardešić upozornil na význam kvalitní antikoncepce v souvislosti s neplodností a asistovanou reprodukcí. Zatímco již delší dobu ve světě v příčinách neplodnosti dominuje neplodnost mužská, u nás ještě před třemi lety bylo hlavní příčinou pozánětlivé poškození vejcovodu u žen, tedy v podstatě mechanická překážka. Proč? Až do roku 1989 byla ČR hodnocena Světovou zdravotnickou organizací jako země bez antikoncepce a současně jsme byli na prvním místě co do počtu umělých přerušení těhotenství (ze 100 vzniklých těhotenství se 40 přerušilo interrupcí!). Právě po umělém přerušení těhotenství se často vyskytovaly zánětlivé komplikace, které posléze vyústily v neplodnost.

„Jestliže průměrná pacientka v programu IVF má 33 let, pak to znamená, že se dodnes potýkáme s těmito pozánětlivými stavy jako „dědictvím minulosti“. Toto mladší ženy, které používají současnou kvalitní antikoncepci, už neznají a určitě je to jeden z důvodů, proč můžeme očekávat, že i u nás časem začne převažovat mužská neplodnost,“ říká doc. Mardešić.

Měsíc dětí, myslivosti a neplodnosti

V letošním roce byl měsíc červen, jehož první den je již léta Mezinárodním dnem dětí, vyhlášen Mezinárodním měsícem neplodnosti. I to ukazuje, že problematika neplodnosti trápí celosvětově stále více lidí ve fertilním věku. A i když se zdá, že se o tomto problému hodně píše, a kdo potřebuje, informace si najde, mají v Pronatalu zkušenost, že mnoho lidí neví, co dělat. Proto vyhlášení června jako měsíce neplodnosti vidí doc. Mardešič jako příležitost problematiku více medializovat a dostat informace k těm, kdo je potřebují.

Ve vstupní chodbě Sanatoria Pronatal visí nástěnka plná fotografií krásných miminek a batolat. Další stohy fotografií dětí, které by se bez lékařské pomoci a metody asistované reprodukce nenarodily, má doc. Mardešić ve své pracovně. „Téměř všichni naši pacienti nám posílají fotografie svých dětí, a to udělá radost,“ usmívá se nad fotografiemi. „A to je to, co mě na mé práci opravdu těší – že její výsledky jsou k nepřehlédnutí.“