Porod bez dohledu zdravotníků a případné komplikace

Většina komplikací se doma řeší tím, že se jim předchází. Skutečnost, že porody doma probíhají většinou hladce, není jen šťastná náhoda. Má to vědecké opodstatnění. Zdárný průběh porodu je totiž závislý na určité hormonální rovnováze, která je výsledkem činnosti podkorových center mozku. Aby tato primitivní centra našeho mozku mohla pracovat naplno, musí v jiné části -mozkové kůře - naopak dojít k dočasnému útlumu, neboť enormní rozvoj naší lidské mozkové kůry (sídla intelektu, rozhodování, sebeovládání a řeči) má sklon tlumit aktivity primitivnějších mozkových struktur. Proto nejdůležitější podmínkou spontánní porodní činnosti je, aby nebyla stimulována mozková kůra rodičky. To znamená nemluvit na ni, nechtít po ní, aby přemýšlela, nenabádat ji ke kultivovanému chování, dovolit jí cokoliv, co jí pomáhá k uvolnění, aby se mohla bez zábran odebrat do porodního stavu vědomí. Narušení přirozené tvorby hormonů je nutno nahrazovat podáním hormonů syntetických, což přináší další rizika, např. tíseň plodu.

Zajišťovat bezpečný průběh porodu tím, že ženu obklopíme přístroji a týmem pozorovatelů, kteří soustavně kontrolují biologické děje v jejím organismu, je podobně nevhodné, jako bychom chtěli zajišťovat zdárný průběh pohlavního styku dohledem několika odborníků, kteří budou zkoumat a hodnotit stupeň prokrvení pohlavních orgánů, obtěžovat připojováním na přístroje, kritizovat způsob dýchání a nabádat k tichosti. V případě, že by pár vyžadoval nerušit, byl by obviněn, že proces vystavuje riziku.

Uznávám samozřejmě, že může vzniknout řada problémů i doma. Proto považuji za důležité všechna rizika pečlivě zvážit. U většiny komplikací je na převoz do nemocnice čas. Ty problémy, které vyžadují okamžitý lékařský zásah se týkají jen rizikových skupin žen. Např. ruptura dělohy u žen po císařském řezu, eklamptický záchvat u žen s vysokým tlakem a bílkovinou v moči… Proto je třeba usilovat o to, aby byl přirozený porod možný i v nemocnici. Neboť porod doma je jen pro privilegovanou skupinu žen, nikoli výjimečně schopných či statečných, ale výjimečně zdravých.

Nyní k jednotlivým komplikacím:

Tíseň plodu - je průkazné, že tíseň donošených plodů zdravých matek s bezproblémovým těhotenstvím je nejčastěji zapříčiněna vlivem infuze umělého oxytocinu či protržením plodového vaku. Dítě, které je zralé na to, aby zvládlo námahu přirozeného porodu, nemusí odolat zátěži nepřiměřených tlaků způsobených syntetickými hormony. Stahy mohou být tak intenzivní a časté, že je rodička nemusí zvládnout udýchat. Zadržuje-li rodička dech, může dítě trpět kyslíkovou deprivací. Také ležení na zádech, které infuzi a následné monitorování plodu často provází, může zásobení plodu kyslíkem omezit. Kromě toho jsou ženy v nemocnicích často nabádány, aby se chovaly kultivovaně a nedělaly hluk. To opět vede k zadržování dechu.

Protržení vaku plodových blan zbavuje dítě přirozené ochrany plodovou vodou, která chrání dítě i pupečník před nadměrnou kompresí zpomalující transport kyslíku.

Zralý plod je na přirozenou porodní zátěž dobře připraven. Iniciace porodu, délka a intenzita stahů jsou dítěti i matce uzpůsobeny "na míru", tak aby je jejich organismy zvládly. Hůř jsou na tom děti, které jsou k porodu donuceny umělým vyvoláním. Zkušenosti z porodů v nemocnicích nám vnucují přesvědčení, že porod znamená ohrožení pro matku i dítě, ale takový je právě jenom porod, do kterého se vměšuje někdo jiný než rodička a rodící se mimino.

U přirozeného porodu zdravé ženy může ke kyslíkové deprivaci dojít jen ze dvou příčin - výhřez pupeční šňůry a předčasné odlučování placenty.

Výhřez pupeční šňůry - je velmi závažná situace, která může nastat při předčasném odtoku plodové vody, ale jen v případě, že hlavička dítěte ještě není dostatečně sestouplá. Pupečník je proudem odtékající vody vyplaven pod hlavičku, což později znemožní průtok krve pupečníkem. Tato situace může však nastat jen tehdy, odteče-li voda předčasně při ještě vysoko stojící hlavičce a odteče-li skutečně proudem, který může pupečník strhnout s sebou. V takovém případě je pak vhodné vnitřním vyšetřením výhřez vyloučit a kontrolovat ozvy dítěte.

Předčasné odlučování placenty - většinou souvisí se zdravotním stavem matky - cukrovka, EPH-gestóza, poruchy oběhu… anebo s rizikovými faktory v těhotenství - placenta previa… Odlučování placenty je většinou provázeno krvácením či bolestí, která je na rozdíl od porodních stahů vytrvalá. Je však pravda, že ji ani jeden z těchto projevů provázet nemusí. Je-li přítomna asistentka může ozvy srdce dítěte kontrolovat. Ovšem pravděpodobnost, že u zdravé ženy s bezproblémovým těhotenstvím placenta nebude dostatečně fungovat během celého porodu je téměř nulová. Mnohem pravděpodobnější je, že se dítě ocitne v ohrožení vlivem lékařské intervence do porodu.

Obviňovat ženy rodící doma, že hazardují s životem dítěte je zvlášť v dnešní době absurdní. Vždyť se běžně zabíjí nebo ohrožují děti úplně zdravé i chtěné, a to jen o pár měsíců mladší. Např. amniocentéza - vyšetření, které se provádí přibližně v polovině těhotenství - má asi v 1 případu ze 120 za následek smrt plodu. Pravděpodobnost, že během porodu zdravé ženě selže placenta je mnohonásobně menší. (K předčasnému odlučování dochází taktéž asi v 1 případu ze 120, avšak většinou u žen s výše uvedeným onemocněním, nízko uloženou placentou a navíc provázeno zjevnými příznaky. Často ještě dříve než při samotném porodu.)

Navíc současná medicína ví, že kyslíková deprivace během porodu působí poškození mozku jen vzácně. U většiny postižení, které byly dřív považovány za důsledek porodu, se dnes zjišťuje, že jde o genetickou danost či poškození dlouhodobou deprivací v průběhu těhotenství. Já osobně jsem příkladem dítěte, které trpělo vážnou hypoxií z důvodu předčasného odlučování nízko uložené placenty provázené silným krvácením. Přestože k mému narození došlo až po dvou hodinách tohoto neutěšeného stavu a bylo třeba mě křísit, nezpůsobilo to poškození rozumových funkcí, jen mírné zpoždění pohybového vývoje v prvním roce života. Hůř na tom byla maminka, avšak pobyt v nemocnici ji stejně mnoho nepomohl. Velká ztráta krve poznamenala její zdravotní stav natrvalo.

Špatné vyrotování hlavičky dítěte - projeví se nepostupujícím porodem po úplné dilataci děložního hrdla. Nepostupující porod je jeden z důvodů, pro který se odjíždí do nemocnice i při touze přivést děťátko na svět doma. Není třeba se bát nějakých následků z prodlení. Dokud je dítě v děloze, je zásobeno skrz placentu a nic mu nehrozí. Četla jsem o ženě, která po úplném otevření čekala ještě 12 hodin, zda se děťátko nepohne, a teprve po uplynutí této dlouhé doby odjela do porodnice. Dítě to zvládlo bez úhony. Je dost pravděpodobné, že chybné vyrotování hlavičky (ramének) je důsledkem omezení rodičky ve spontánním chování (uložení na monitor či jiný způsob manipulace s rodičkou). V rotaci děťátku napomáhá pohupování pánví, kroužení boky, lezení po čtyřech, což jsou aktivity, které rodička spontánně vykonává, není-li pozorována.

Omotání pupečníku - je vcelku častá záležitost a většinou žádné nebezpečí neznamená. (Dokud je dítě v děloze je pupečník chráněn před kompresí plodovou vodou. Kromě toho přirozené stahy reagují na stav dítěte, takže i kdyby po odtoku většího množství vody ke kompresi došlo, mělo by to za následek menší intenzitu stahů, případně nepostupující porod, pro který se odjíždí do nemocnice.) Někdy může dojít k mírné (neškodné) hypoxii během 2. doby porodní, které však ani zdravotníci v nemocnici nijak nezabrání. Vzhledem k tomu, že doma volí rodička obvykle vhodnější polohu než nemocniční leh na zádech a netlačí předčasně, má 2. doba porodní rychlý spád. Po porodu hlavičky se omotaný pupečník preventivně přesmykne přes hlavičku tak, aby neobepínal krk. Stává se však, že tělíčko vyklouzne dřív, než-li toto stihnete vykonat, a dítěti samozřejmě šňůra kolem krku nikterak neublíží.

Ruptura dělohy - hrozí pouze ženám po císařském řezu či jiné operaci dělohy. Kromě ruptury v jizvě je v lékařské literatuře popsán druhý okruh příčin prasknutí dělohy, a to z nadměrného roztažení při příčné poloze plodu či jiných anomáliích, které jsou dnes předem spolehlivě odhalitelné.

Trhliny děložního čípku - vznikají především u operativních porodů (použití kleští), pak tlačením v době, kdy branka není zcela otevřená. Tomuto se předchází tím, že rodička netlačí. Není důvod se bát, že by se vypuzovací doba nějak promeškala a dítě se ven nedostalo. "Zaseknutí" porodu má jiné příčiny - narušení hormonální rovnováhy stresováním rodičky nebo přítomností osob, které jí znemožňují uvolnit se a zbavit se sebekontroly.

Natržení hráze - je-li porod založen na uvolňování (nikoli na tlačení) k žádnému významnému natržení nemůže dojít. Pokud se žena natrhne, hojí se tato ranka mnohem snáze než jizva po epiziotomii. Všechny tradované přednosti nastřižení výzkumy zhodnotily jako neopodstatněné. Vždyť stačí prostá úvaha, aby bylo jasné, že je absurdní předcházet poranění svalu tím, že ho rozstřihneme. Jako bychom předcházeli zlomení ruky jejím useknutím. Přirozené natržení se vyhýbá důležitým nervovým uzlům, jejichž poranění při nástřihu způsobuje dlouhodobé problémy. Tvrzení, že pochva zůstane po přirozeném porodu příliš rozvolněná je neopodstatněná pověra.

Poporodní krvácení - v klasické lékařské učebnici se o zesíleném odlučovacím krvácení dočtete toto: "…příčina spočívá v částečném odloučení placenty způsobené předčasnými pokusy o expresi." V olomoucké porodnici se skutečně placenta vybavuje taháním za pupečník. Vůbec se nedivím, že potom někdy musí řešit akutní krvácení rodičky. Doma nikdo za pupečník netahá ani se jinak placenta nepopohání. Čeká se, až vyklouzne sama. V případě, že rodička leží nebo v klidu sedí, nehrozí ani to, že by se placenta utrhla a kus jí v těle matky zůstal ( tzv. parciální retence placenty). Buďto se odloučí, anebo zůstane v děloze. Pokud rodička nekrvácí je možno čekat libovolně dlouho. V praxi se čekává i 5 hodin. Pro odloučení placenty a prevenci krvácení platí tytéž zásady jako pro porod dítěte, neboť ho má na starosti tentýž hormon - oxytocin. Je nadmíru důležité, aby rodička i nadále zůstala nerušena, nestresována a v kontaktu se svým dítětem.

Krvácení po úplném vyprázdnění dělohy má dvě příčiny: děložní atonii a poruchu srážlivosti. K děložní atonii dochází v důsledku slabých kontrakcí. Léčba spočívá v podání uterotonik (syntetického oxytocinu). Zajistíme-li podmínky pro přirozenou tvorbu vlastního oxytocinu rodičky, není potřeba, aby u ženy stál lékař s nachystanou infuzí. Žena, která dosáhla úplné dilatace, vypuzení plodu i placenty bez syntetického oxytocinu, tento hormon nepotřebuje ani na stažení dělohy, neboť její tělo ho samo tvoří dostatek.

Porucha srážlivosti krve je nadmíru vzácná, ale natolik fatální, že se na ni umírá i v nemocnici. Bohužel nemám možnost zkoumat, v jakých souvislostech k ní dochází, ale jistě ve spojitosti se zdravotním oslabením, krajním vyčerpáním nebo dalšími problémy, pro které se odjíždí do nemocnice i při domácím porodu.

Vývojové vady plodu, které činí porod velmi obtížným - doma se nerodí "násilím". Pokud porod nepostupuje, odjíždí se do nemocnice.

Vývojové vady plodu, které vyžadují okamžitou korekci a záchrannou aktivitu lékařů - rozhodnutí porodit doma předpokládá ochotu podřídit se zákonům přírody a nechat odejít dítě, kterému není dáno bez okamžité lékařské pomoci přežít. Tuto ochotu ostatně musíme mít nakonec všichni, neboť ani v nemocnici se nedaří zachránit všechny děti.

Na závěr bych ráda odpověděla na jednu otázku, kterou v souvislosti s domácími porody slýchám nejčastěji:

Proč ženy dřív u porodu umíraly, když nerodily pod lékařským dohledem?

Není divu, že umíraly, když rodily vaginálně, i když plod byl v příčné poloze nebo placenta překrývala děložní hrdlo. Když rodily bez zdravotní péče ženy s onemocněním srdce, oběhového systému, poruchami tlaku, bílkovinou v moči… Když musely zůstat bez lékařské péče i v případě krajního vyčerpání a neměly možnost řešit nepostupující porod např. z důvodu špatného vyrotování hlavičky, vývojové vady dítěte nebo nádoru v děloze. Umřít při porodu se dá z mnoha důvodů. Avšak dnes díky vyspělé prenatální diagnostice a znalostem o fyziologii porodu i příčinách komplikací je možné vážné problémy předvídat a předejít jim, případně je po převozu do nemocnice řešit. Nejčastější příčiny úmrtí byly jistě záněty (horečka omladnic) a poporodní krvácení. Dnes víme, jak obojímu předcházet, a v případě problému máme možnost obrátit se na lékařskou pomoc.

Když uvážíme, v jakých podmínkách dříve ženy žily a rodily, můžeme se spíš divit: Jak to, že umíraly tak málo a prožily se k šestému, desátému či patnáctému dítěti?

LITERATURA:

Martius, G., Breckwoldt, M. Gynekologie a porodnictví. Martin : Osveta, 1997
Odent, Michel. Znovuzrozený porod. Praha : Argo, 1995
Odent, Michel. Matka země. Praha : Rodiče. 2003
Goer, Henci. Průvodce přemýšlivé ženy na cestě k lepšímu porodu. Praha : One Woman Press, 2002
Štromerová, Zuzana. Možnost volby. Praha : Argo, 2005