Rodič jako diagnostik a terapeut III

Bylo to tak doopravdy? Co bylo skutečnou příčinou špatné známky z diktátu? Co jsme fakticky zjistili průzkumem? O čem vypovídají uvedená tvrzení? Jak se dobereme pravdy?

Při každé diagnostice bychom si měli položit otázku, zda jsme opravdu zjistili to, o čem předpokládáme, že zjišťujeme – tedy zda náš nález odpovídá skutečnosti. V psychologii, v pedagogice i v dalších oborech mluvíme o tzv. validitě diagnostické metody, o validitě nálezu. V některých případech se platnost (také lze použít pravdivost) zjištění ověřuje poměrně snadno. Tak tomu je v případě zapomenutého domácího úkolu. V dalších uvedených příkladech je to obtížnější. Možná opravdu paní učitelka diktovala rychleji. Jenže mnohem podstatnějším zdrojem neúspěchu byla nedostatečná znalost zkoušeného gramatického jevu. Ve třetím případě jsme se dětí zeptali po dvou hodinách otravných, namáhavých a navíc ještě přísně klasifikovaných pořadových cvičení. Pravděpodobně jsme tedy ve skutečnosti zjistili, že děti nemilují známkovaná pořadová cvičení. Možná je také ve skutečnosti štve tělocvikář, kterému by s chutí vystavily pětku, jenže na toho se nikdo neptal. O vztahu dětí k tělocviku jsme se tedy dověděli pramálo.

Když ve škole zjišťuje učitel znalosti, může mít některé dítě takovou trému, že ze sebe nedostane ani slovo. Pokud trváme na tom, že jsme zjistili, že dítě nic neumí, pak není náš nález validní. Pokud ovšem uzavřeme, že dítě zkoušková situace natolik stresuje, že není s to odpovědět ani na triviální otázky, pak je náš závěr odpovídající.

Jaké je naše poznání

Proč uvádím tolik banálních případů? Protože podstatnou část toho, jak zacházíme s dětmi, stavíme právě na odpovídajícím, správném, přesném, pravdivém poznání. Jestliže si nějakou událost špatně vysvětlíme, jestliže použijeme nevalidní diagnostickou metodu, hrozí nebezpečí, že budeme k dítěti špatně přistupovat. Jiná terapie je vhodná na neznalost a jiná na trému.

Řada dospělých si tento problém vůbec nepřipouští nebo neuvědomuje. Jsou přesvědčeni, že to, jak určitou záležitost vidí, zcela odpovídá skutečnosti. Neuvědomují si, že každá použitá metoda zjišťování vede k nějakému výsledku, ale vůbec není jasné, o čem výsledek vypovídá. Určité pochybnosti o validitě zjištění bychom měli mít vždy, dokonce i tehdy, když se nález jeví jako zcela zřejmý.

Rodiče se domnívají, že právě psycholog nebo lékař mají metody, které jim umožňují poznat dítě, odhalit nevědomé skutečnosti, poznat pravou podstatu všech vlastností. Psychologické metody, přes svou značnou užitečnost, tyto vlastnosti nemají a potýkají se stejnými problémy jako diagnostika rodičů.

Vždy bychom měli také počítat s tím, že výkonnost dítěte kolísá v průběhu času, že se mění i jeho chování. Nemám na mysli dlouhodobé vývojové změny v průběhu měsíců a let, ale krátkodobé kolísání. To má značný význam pro diagnostiku. Ve chvílích optimálního vyladění podá dítě velmi slušný výkon, jindy se všechno tak spikne, že výsledek je fatální propadák. Někdy pak nevíme, zda jsme zjistili výkon vynikající, na hranicích možnosti dítěte nebo naopak nejhorší. Zjednodušeně řečeno by se dalo konstatovat, že jeden výsledek žádný výsledek. Žádná, ani ta nejdokonalejší diagnostická metoda není tak spolehlivá, aby stoprocentně zjistila skutečný výkon dítěte. Každá metoda, každý diagnostický nález je zatížen menší či větší chybou měření. Proto také mají velkou výhodu rodiče, kteří mohou shromažďovat informace o dítěti delší dobu a tak nebrat příliš v potaz velké odchylky, které se čas od času náhodně vyskytnou.

Zobecnění údajů

Již několikrát jsem narazil na to, že je důležité zvážit, nakolik lze zjištěné údaje zobecnit. Platí zjištění pouze pro tuto chvíli a situaci nebo můžeme tvrdit, že vypovídá o trvalejší charakteristice jedince či skupiny?

Petr má v primě osmiletého gymnázia špatné známky z angličtiny. Je oprávněné tvrzení, že mu nejde angličtina nebo má pravdu profesor angličtiny, když tvrdí, že Petr není studijní typ? Při výběru dětí na střední školu nám diagnostické nástroje, které používáme, umožní docela dobře vybrat studenty, kteří jsou schopni se naučit vykládanou látku. Vůbec si však nejsme jisti, jestli vybíráme ty, kteří se dobře uplatní a budou úspěšní v životě nebo v profesi, kterou si zvolí.

Ani učitelé si někdy neuvědomují závažnost tohoto metodologického problému a tvrdí, že na Honzu si všichni moc stěžují. Přitom se při podrobnějším zkoumání ukáže, že dvě učitelky s ním vycházejí docela přijatelně. Obecně platí, že při slušně prováděné diagnostice jen obtížně hledají své místo slova jako vždycky, pokaždé, pořád, nikdy...

Při každé diagnostice dítěte je důležité, aby do sebe jednotlivé údaje zapadaly, aby měly logiku, vnitřní konzistenci. Každé zjištění ve mně vyvolává výklad, který ověřuji, který musí zapadat do dalších pozorovaných skutečností. Vždy je určitá pravděpodobnost, že dítě se zachová „nelogicky“, nesrozumitelně, většinou však je chování konzistentní a psychologicky srozumitelné.

Dítě se řadu let projevuje jako bystré, šikovné, zkrátka normálně se vyvíjející. A najednou se mu nepovede několik písemek, přinese pár pětek, paní učitelka si stěžuje, doma něco poplete a my najednou začneme pochybovat, jestli nemáme úplně hloupé dítě, jestli snad do té doby inteligenci jen nepředstíralo, jestli naše zaujaté rodičovské oči neviděly vše zkresleně. Je z psychologického hlediska možné, aby dítě během krátké doby úplně zhlouplo? Až na nepatrné výjimky je to vyloučené.

Dítě, které bylo dosud hodné, tiché, mírné, ke všem je zdvořilé, řekne jednomu učiteli nějakou ošklivou nehoráznost. Jistě jde o skutek zavrženíhodný, nicméně nepřipisoval bych mu velkou váhu. Větší váhu bych přisoudil dosavadnímu převládajícímu chování než jednotlivosti. Co když je nehorázností a drzostí víc a trvají delší dobu? I v tomto případě bych nejprve zkoumal, co se změnilo v podmínkách, ve kterých dítě žije a teprve na druhém místě bych uvažoval o tom, že se mění dítě.

Znám svého syna, vím, jak popisuje situace, které jsme zažili společně. Jako rodič i jako odborník obdivuji jeho překvapivě úpornou snahu držet se faktů a nezkreslovat svými vlastními interpretacemi. Takže když paní učitelka bude tvrdit, že mě v jisté záležitosti informoval jednostranně nebo dokonce nepravdivě, může mít teoreticky pravdu, ale celá moje dosavadní zkušenost vypovídá, že je to prakticky vyloučené. Neodpovídalo by to dosavadním letitým objektivním nálezům.

Praktické diagnostické cvičení

tentokrát zaměřím na málo četnou, o to však bolestněji vnímanou poruchu, na mentální retardaci.

Asi každý rodič někdy bez většího rozmyslu řekne svému dítěti, že je hloupé. Ve skutečnosti to tak nemyslíme, i když dlouhodobě se opakující problémy nahlodají leckterého z nás.

O něco rychleji propojují nedostatečné výsledky dítěte s chybějící inteligencí učitelé, když na základě nedostatečných výsledků usoudí, že dítě je hloupé. Přece by nemohlo mít pětky, kdyby bylo inteligentní! Někdy se učitelé tváří, že celá třída se skládá ze samých hlupců.

Kdyby tomu tak bylo doopravdy, byl by patrně celý národ hlupáků, protože určitě každý z nás někdy dostal pětku nebo alespoň občas udělá pořádnou hloupost. Naštěstí dětí s mentální retardací je velmi málo. Dětí s těžkým mentálním postižením jsou desetiny procenta, u lehčích postižení jde o jedno, maximálně několik málo procent z populace.

První diagnostické poučení v případě mentální retardace zní: používejme tuto diagnostickou kategorii velmi vzácně, pravděpodobnost, že někoho označíme nesprávně, je příliš vysoká. Vzhledem k závažným nepříznivým následkům, které z tohoto označení vyplývají, je opatrnost dvojnásobně namístě.

Rodiče jsou citliví na pokroky svého potomka, rádi slyší, jaké mají bystré, šikovné, inteligentní dítě a obtížně se smiřují se signály, které svědčí o opaku. Na druhé straně nelze natrvalo strčit hlavu do písku před obtížnou skutečností a tvářit se, že se nic neděje. To ve svém důsledku škodí dítěti i samotným rodičům.

Je pochopitelné, že snadněji a vcelku bez problému diagnostikujeme chřipku, ale závažnější nemoc raději necháváme na odbornících. Dokonce i když bychom ji sami rozpoznali. Mentální retardaci vnímáme jako závažný problém. Před očima mi defilují desítky rodičů, kteří se tvrdošíjně bránili jednoznačně platným údajům, které jim přinášel život a čekali, až jim jasnou informaci o mentální retardaci jejich dítěte poskytne odborník. Ani v tomto případě často nevěřili, hledali dalšího odborníka, který jim nález zopakoval. V některých případech trvalo přijímání postižení několik let.

Na okraj přiznávám, že toto rodičovské odmítání postižení řadě dětí přineslo nemalý zisk. Rodiče dělali, co bylo v jejich silách, aby dítě co nejvíc naučili, aby ukázali, že se ve skutečnosti o mentální retardaci nejedná. Hledali vstřícnou školu, chápajícího učitele, svým „otravujícím“ způsobem často donutili vzdělávací systém a školy k podstatným pozitivním změnám. Přispěli k tomu, že vytváříme vzdělávací příležitosti pro děti, které jsme dříve označovali za nevzdělavatelné. Díky rodičům se tak i my můžeme radovat z úspěchů, kterých tyto děti dosahují. Někdy to platí doslova, to když své mentálně retardované dítě vzdělávají sami rodiče. Byl jsem mile překvapen všestrannými pokroky, které těmto dětem ve věku prvního stupně zajistila domácí „škola“ a srovnával jsem je se situací stejně postižených dětí, které vzhledem k okolnostem jsou nuceny zůstat v základní škole, někdy i ve speciální škole. Toto srovnání vyznělo zatím jednoznačně ve prospěch rodičů. Ukazuje se, že cest k dosažení vzdělávacích cílů je víc a že láska, cit, porozumění ze strany nekvalifikovaných rodičů mohou zcela vykompenzovat menší pedagogickou odbornost ve srovnání s učitelem.

Mohou tedy rodiče sami poznat mentální retardaci? Jsem si jistý, že to dokážou stejně dobře jako u jiných poruch. Nevybavuji si rodiče, kteří by nevěděli, že jejich dítě je mentálně výrazně opožděné nebo alespoň necítili, že s jejich dítětem je něco výrazně v nepořádku. Jiná věc je, že řada rodičů hledá jiné, přijatelnější vysvětlení pro chování, které se nedá oddiskutovat.

Rodiče se také, zcela pochopitelně, brání vyřknout vlastní diagnózu nahlas, protože teprve vyslovením se stane jednoznačnou skutečností.

Co by rodiče neměli přehlédnout?

Opožďování vývoje je výraznější a prakticky se dotýká všech oblastí. Navíc je víceméně neměnné a lze je pozorovat od narození.

Zde však je někdy kámen úrazu. Neměli bychom totiž zapomínat, že existují výrazné rozdíly mezi dětmi v tom, jak se normálně vyvíjejí. Jedno normálně se vyvíjející dítě začne mluvit v osmi měsících, u druhého také normálně se vyvíjejícího dítěte nedočkavě čekáme na první slovo ještě v šestnácti měsících.

Kdyby rodiče mohli mít k dispozici informace o podstatně větším vzorku dětí, než kolik obvykle mívají, na vlastní oči by se mohli přesvědčit o těchto rozdílech. Data uváděná v knížkách pro rodiče jsou v jistém smyslu zavádějící. Mají totiž jen velmi orientační hodnotu pro jednotlivé dítě. Na druhé straně jsou cenné pro pochopení logiky vývoje.

Je také třeba si uvědomit, že vývoj jedince probíhá různým způsobem. Některé dítě pomaleji startuje, aby vše dohnalo o pár let později, jiné brzy chodí, krásně mluví, je neobyčejně šikovné v předškolním věku, ve školním období tento svůj náskok ztratí a dál se nijak neliší od vrstevníků.

Opoždění v případě těžkého mentálního postižení je tedy zřetelné. Již jsem zmínil, že dítě s mentálním postižením je opožděné prakticky ve všech oblastech. To znamená v oblasti pohybové, hrubé a jemné motoriky, sebeobsluhy, řeči, výrazně méně se zajímá o věci kolem, hůř si pamatuje, u činnosti vydrží kratší dobu, v oblasti emoční i sociální se chová jako menší než odpovídá věku...

Neměli bychom se nechat zmást, že dítě má někdy neobvyklé a neočekávané znalosti, či dovednosti, např. umí ve francouzštině vyjmenovat čísla do dvaceti, zvládne složitou sekvenci operací při práci s počítačem, naučí se písmenka, „přečte“ některá slova... Důležité je, že tato dobrá znalost je ojedinělá, vymyká se z úrovně ostatních znalostí a dovedností.

U školních dětí někdy podléhají rodiče jednostrannému pohledu školy. Ta se jim prostřednictvím špatných známek snaží vsugerovat, že jejich dítě není moc chytré. Chvíli se školou „bojují“, protože dosud si mysleli, že jejich dítě se vyvíjí normálně, jenže pak podlehnou. Škola se ale nemůže vyjadřovat k mentální retardaci, protože ji zajímají pouze některé jednotlivé dovednosti z bohatosti člověka.

Jak porovnávat

Je dobré, když existují alespoň orientační věkové normy, případně rozptyl hodnot, které nabývá 95 % populace. K čemu vztáhnout výkon dítěte, jak posoudit závažnost nedostatku, opoždění. Každý diagnostik má vždy několik možností k jakému kritériu vztáhnout hodnocení.

Jedna možnost je, že výkon, projevy dítěte porovnáváme s ostatními dětmi. Ke srovnání slouží ostatní děti v rodině, ve třídě, v příbuzenstvu. Velmi přitom záleží, jak je vybírán porovnávací vzorek. Existuje riziko, že všichni sourozenci jsou opravdu vynikající a konkrétní dítě se ve srovnání s nimi jeví jako opožděné přesto, že ve srovnání s ostatními stejně starými dětmi je zcela průměrné. Zpravidla se proto snažíme porovnávat konkrétní dítě s mnohem větší populací. Pro většinu účelů požadujeme, aby porovnávací populace byla reprezentativní, tzn. aby v ní byly zastoupeny děti ze všech vrstev, z města i vesnice, kluci i holky. Díky tomuto přístupu můžeme zjistit, že žák, který je hodnocen vynikajícími známkami v této třídě, je ve skutečnosti jen průměrný ve srovnání s celou populací. Je známo, že učitelé do značné míry odvozují své hodnocení od úrovně třídy, ve které učí. Když se sejdou šikovné děti, může se stát, že i jinak velmi dobrý výkon je posouzen jako průměrný nebo dokonce horší.

Občas se objevuje názor, že je nešťastné stále srovnávat děti mezi sebou a dělat si pak např. starosti, že Pepíkovi je už pět a jako jediný z celého příbuzenstva se občas v noci počurá. V řadě případů nemá srovnávání opravdu vůbec žádnou cenu. K čemu mi je informace, že ostatní děti skočí do výšky 130 cm, zatímco naše Zuzana nejvíc 90 cm? Já budu Zuzanu učit skákat metr, když tuto výšku zvládneme, tak 110 cm atd. Na druhé straně je dobré znát výsledky ostatních dětí, protože jinak se může stát, že Zuzanu přihlásíme do sportovní třídy.

I v případě Zuzany využívám jako podklad pro hodnocení srovnávání. Jenže základ tvoří údaje o tom, kolik skočila včera, před týdnem. Jestliže dnes skočila o něco víc, registruji pokroky, pak je vše v pořádku bez ohledu na výkony ostatních dětí.

Další možnost představuje srovnání s nějakým kritériem. Porovnávání s kritériem používáme poměrně často v běžném životě. K očnímu lékaři jdeme, když se nám zdá, že vidíme rozmazaně nebo když už nám délka rukou nestačí na přečtení novin. Je nám jedno, že vidíme o kus lépe než všichni spolupracovníci. Podobně nás může velmi znepokojit, že dítě nám zalhalo. Vůbec nás přitom nezajímá množství lží ostatních dětí.

O konkrétním dítěti mají takové údaje mnohem větší vypovídací hodnotu než srovnávání s celou populací. Dokud dítě dělá pokroky, je mu svět otevřený, i kdyby bylo v současnosti opožděné

Myslím, že jsem dostatečně nezdůraznil skutečnost, která je pro stanovení diagnózy mentální retardace podstatná. Když jsem uvedl, že dítě se jeví jako opožděné ve všech oblastech života, tak tomu musíme rozumět téměř doslova. Nestačí, že má špatné výsledky ve škole a že v testu inteligence dosahuje zpravidla výsledek 69 bodů váženého skóre a méně. Tento výsledek signalizuje, že 97 % stejně starých vrstevníků podalo lepší výkon. Není-li dítě opožděné i v jiných oblastech, nemůže být pokládáno za postižené. Aby nebylo sporu, uvedu, které oblasti pokládáme za důležité. V prvé řadě je to již výše zmíněná oblast rozumových předpokladů. Neméně důležitá je oblast sociálního přizpůsobení, to znamená, jak dítě zvládá situace běžného života. Jak zvládne sdělit, když něco potřebuje, jak se orientuje v běžných situacích, jestli si dokáže obstarat pití, když má žízeň, jestli se naučí číst a psát.

Onehdy jsem viděl devítiletého chlapce, žáka zvláštní školy, který sám převáděl své dva malé sourozence přes frekventovanou pražskou ulici. Přechod byl velmi komplikovaný, protože vedle tramvaje a aut, mezi kterými bylo třeba lehce kličkovat, si čtyřletý bratr uprostřed ulice vzpomněl, že nepůjde dál. Vzpíral se, brečel a navíc si zul botu. Starší naprosto profesionálně sebral botu, bez řečí dotáhl mladšího na chodník. Tady se mu pokusil nazout botu. Malý se stále vzpouzel, tak byl posazen na parapet výlohy obchodu a bota mu byla nasazena. Žádný křik, lamentace, facky. Dítě, které takto s přehledem zvládne náročnou situaci, nemůže být pokládáno za mentálně postižené.

Existuje léčba mentální retardace? Bohužel se zatím nezdá, že bychom uměli v současné době dohnat opoždění dítěte v plném rozsahu. To však vůbec neznamená, že bychom si jen měli stěžovat na osud a mít přitom ruce složené v klíně.

Pokud je možné u takového dítěte tradiční školní vzdělávání, je nutné, aby plně vycházelo z jeho možností a potřeb. Pak pozorujeme až překvapující výsledky. Ještě jednou uvedu, že mnohem podstatnější je to, co dítě zvládne, co se naučí, co přitom cítí, prožívá, než jakou má diagnózu a jak závažné je mentální postižení.

Nebudu se plést do řemesla odborníkům, ale je zřejmé, že podstatnou součástí léčby je pohyb, sport, pracovní činnost, malování, zpěv, hraní divadla a zejména vytváření dovedností napomáhajících dítěti s mentálním postižením žít důstojně běžný život. I při všech těchto léčebných aktivitách hrají nezastupitelnou úlohu odborníci na slovo vzatí – rodiče.