Psýché po porodu i před ním

Z vlastní zkušenosti mohu potvrdit (až na poslední z nich), že se o výmysly nejedná - psychologové udávají "baby-blues" až u 80% žen po porodu, závažnější depresi u asi 10%. Kdy a proč tyto stavy přicházejí, jak souvisejí s životní situací matky a se způsobem porodu?.......

Že je psychika těhotné ženy a "nedělky" vrtkavá, je snad všeobecně známo. Někdy jde o výkyvy sotva postřehnutelné, jindy mohou těžce komplikovat život celé rodině. V každém jednotlivém případě se příčiny liší; přesto bych se ráda nad tímto tématem zamyslela obecněji.

Oslovila jsem několik psychologů a požádala je o zodpovězení pár otázek na téma psychiky po porodu. Dva z nich mi odpověděli a stručně jejich názory tlumočím i se svými komentáři. Paní Ilona (IŠ) je z Prahy a má 3 děti; pan Milan (MŠ) je z Liberce a má 2 děti.

Existuje nějaká spolehlivá diagnostika poporodní deprese už v zárodku, než se plně rozvine? (Osobně jsem zpočátku žádnou depresi nepociťovala - pouze únavu a vyčerpanost z nevyspání, pak nespavost a až daleko později depresivní příznaky.) A existuje její prevence (organizační-vnější i psychická-vnitřní)?

MŠ: Neexistuje raná diagnostika. Deprese buď je, nebo není. Ta poporodní je jenom specifikována obdobím vzniku, příznaky jsou stejné jako u klasických afektivních poruch. Tyto se diagnostikují pohovorem s psychiatrem anebo psychologem, resp. psychologickými testy. Obvykle ne předem, ale až po objevení příznaků.

IŠ: Poporodní období je psychicky velice speciální a zhruba je možno "pošramocenou" psychiku rozdělit takto:

1. 1. poporodní blues - krátkodobá a přechodná záležitost, obvykle ne delší než 2 týdny; většinou začíná kolem třetího dne po porodu pláčem, může jej provázet i pocit zlosti, osamělosti - samozřejmě se tento pocit odráží nejvíce na partnera; blues se objevuje asi u 80% maminek a je považováno spíše za normální stav. (Osobně doporučuji, aby v tomto období maminka ze sebe "všechno vydala ven": když chce plakat, ať pláče, když má pocit, že se chce vztekat, ať se vzteká - doporučuji odreagování se např. pomocí štípání dřeva či bušení měkkým předmětem do matrace apod. - pozor při tom na bezpečnost! Jiná léčba není nutná, podpora okolí však urychlí uzdravení :-))
2. 2. poporodní neurotická deprese je daleko hlubší stav, může nastat i po skončení šestinedělí. Podle statistik postihuje okolo 10% žen - maminka je obvykle velmi vyčerpaná, unavená, úzkostná i pesimistická. Někdy cítí, že není schopná se postarat o svoje dítě; pak všechny její myšlenky jsou orientovány na to, jak je zabezpečí... (Pozn.: jiný název je též pozdní poporodní deprese; zde je určité riziko sebevražedných tendencí, proto pozor - je nutné vyhledat pomoc!)
3. 3. a teprve poslední je poporodní psychóza, která je někdy označována za laktační psychózu, někdy za puerperální psychózu. Tyto nemoce zdánlivě nemají s laktací nic společného, jsou ale laktací a jiným způsobem života po narození dítěte spuštěny a neliší se od psychiatrických nemocí v jiných obdobích života. Často se také objevují znovu při dalších těhotenstvích - možná jsou na ně jen odborní pracovníci jinak a snad i lépe připraveni. (Pozn.: podle novějších poznatků je za kolísání nálad až psychotické stavy zodpovědný daleko spíše pokles hladiny estrogenů po porodu, nežli nástup laktace - dle MUDr. Bindera)
   Rozdíl - velmi laicky řečeno - mezi druhým a třetím stavem je ten, že při neurotické depresi se matka často trápí svou situací, ale ví o tom, co dělá. Při poporodní psychóze je spíše pravidlem, že matka dělá mnohé věci automaticky a ani o nich neví, často trpí bludy. Neví např., že jde přes přechod a přitom svítí červená … (Psychóza je tedy životy ohrožující stav, který je nutné akutně psychiatricky léčit! O způsobu léčby - viz další otázky.)
   V rámci diagnostiky je možné zjistit už během těhotenství (tehdy je ale jen málokterá matka v kontaktu s odborníkem, pokud nemá problémy), zda má dotyčná k těmto nemocím nějaké dispozice. Například se velmi podceňuje, nesnáší změny, neumí reálně posuzovat sebe nebo své okolí, má velmi sníženou sebeúctu… Prevence - zjistit tyto dispoziční faktory, mluvit i o situaci matky a babičky. Zajistit tak připravenost celé rodiny, mít odvahu postavit se k těmto problémům "čelem"- a kdyby nastaly, mít v záruce dobrého odborníka, se kterým je možné o daných věcech mluvit.

MŠ: Prevence existuje - stejná jako při prevenci depresí obecně. Zásady psychohygieny jsou popsány ve více publikacích, mezi klasiku patří "Duševní hygiena" od brněnského profesora Libora Míčka. Ještě k nespavosti - ta je součástí dg. deprese. A naopak, spánkový deficit může depresi spouštět! Co se týče spánkové deprivace matek v šestinedělí - je vhodné v době spánku dítěte odmítat návštěvy a spát. Další chybou je buzení dítěte po 3 hodinách ke kojení ve jménu problematické víry, že dítě si zvykne na pravidelnost a bude ji potom samo dodržovat. Kdyby maminka dovolila dítěti spát, spala s ním a nechala se dítětem budit ke kojení, ke spánkové deprivaci by určitě nedošlo (novorozené dítě přespí málem celý den) a časem by se vytvořil také specifický rytmus "spolupráce" dítěte s matkou. Pokud by se matka dokázala vzdát svých představ o denním programu a hledala soulad s dítětem, nakonec by si vše dopadlo k oboustranné spokojenosti.

(Pozn.: Zde si dovolím oponovat - z vlastní zkušenosti - režim odd. šestinedělí v porodnicích zpravidla neumožňuje maminkám si příliš odpočinout. Rooming-in je sice výborná věc, ale při 2-3 dětech na pokoji často vypadá následovně: probdělá noc, k ránu, když začnou miminka i matky konečně usínat, začnou pobíhat před 6.hod uklízečky, pak sestřičky s teploměry, skoro celé dopoledne vizity /na potřebu spánku se vás nikdo nezeptá a nikdo ji nerespektuje/ - odpoledne pro změnu návštěvy - i spolubydlících na pokoji, takže to nelze ovlivnit; osobně jsem tak za 5dní v porodnici naspala 1,5 hod. Pokud je maminka takto "dobře připravena" již z porodnice, může neschopnost spát pokračovat i doma - v daleko ideálnějších podmínkách...)

Jak často se ve své praxi setkáváte s poporodní depresí a jinými psychickými problémy po porodu? Lze alespoň u některých z nich určit konkrétnější příčiny (kromě hormonálních změn a nerovnováh)? Jaké jsou výsledky jejich léčby?

IŠ: Nesetkávám se s nimi často - odhadla bych to tak jen na tři až čtyři případy za rok. Příčiny - špatný rytmus dne a noci - úplné převrácení, někdy i velká snaha mít všechno doma v naprostém pořádku ... U poporodní deprese máme dobré výsledky především po konzultaci s psychiatrem, kdy často (asi tak v 80 %) stačí jen konzultace, podpora - nemusí se medikovat.

MŠ: Nespecializovaná ordinace klinického psychologa neřeší tyto stavy často. Mým posledním případem jste byla Vy sama (před téměř 2 lety).

Dá se spolehlivě odlišit poporodní deprese od laktační psychózy? Jak je možné, že u autorky článku "Měla jsem poporodní depku" (zde na Rodině) zdravotníci špatně diagnostikovali - a tedy "léčili" jinou poruchu?

MŠ: Článek byl děsivý - zdravotnická mašinérie v plné "kráse". Obě poruchy je možné spolehlivě odlišit podle diferenciálních příznaků (viz 1.otázka). Není zcela jasné, co a jak vlastně v Bohnicích léčili. Zdá se, že došlo k více "informačním šumům" - matka prvorodičky k záchrance, záchranka k nemocnici, nemocnice k léčebně... Nedovedu jednoznačně odpovědět.

Je při léčbě deprese při kojení nutná zástava laktace??? A jak je tomu u laktační psychózy? Jak je to s antidepresivy a kojením? Existují i účinné nefarmakologické léčebné postupy? Podle čeho je volit/vybírat?

IŠ: Bohužel, v České republice, pokud je žena diagnostikována jako matka s laktační psychózou, bývá vzata do psychiatrické léčebny bez dítěte, a tím pádem je samozřejmě laktace ukončena. Zatím - alespoň pokud já vím, neexistuje zařízení, kde by matka byla přijata i s dítětem a laktace mohla pokračovat.

Takže toto je téma pro psychiatry. Víme, že např. Oxazepam je podle studií možné brát i při laktaci. Všeobecně se dá říci, že je zapotřebí posuzovat vždy případ od případu. Někdy je např. možné zachovat laktaci a ponechat ještě matku v domácí léčbě, ale samozřejmě pod stálou přítomností další osoby - znám i tatínky, kteří zůstali na "mateřské dovolené" a vlastně se tak starali o manželku a dítě...

Především by to ale chtělo léčebnu či stacionář pro tyto maminky a jejich děti. U každé by byla samozřejmě jedna "síla" - zdravotní sestra; to ale u nás bohužel zatím není možné...

Chci tady ale uvést příklad jedné klientky, která po příchodu z porodnice byla velmi skleslá, nemohla nic jíst, byla v celkovém napětí. Po jedné jediné konzultaci se už ptala, jestli se někde v areálu nedá sehnat něco k jídlu :-)) Takže deprese důvodem k zástavě laktace být rozhodně nemusí.

MŠ: Možnost zachovat kojení plně závisí na medikaci a odpověď je mimo moji kompetenci psychologa. Nefarmakologické postupy samozřejmě existují (např. psychoterapie) a volíme je dle závažnosti poruchy. Čím závažnější, tím je medikace nutnější.

Jak hodnotíte vliv průběhu porodu na případný vznik poporodní deprese či jiných duševních / emocionálních problémů? (Např. srov. přirozený porod s pocitem totální euforie po narození miminka; plánovaný císařský řez; zákroky při komplikacích + pocit "ukradeného porodu"; pocit "ukradeného miminka" - rané odloučení proti vůli matky.)

IŠ: Já si myslím, že do určité míry může hrát roli průběh porodu hlavně u klientek, které jsou úzkostnější... U těch matek, které jsou jakoby "pevnější" - je to asi hloupé slovo, nevím, jestli srozumitelné - se negativní zážitek z porodu také zapisuje do mysli, ale je z ní daleko dříve vytěsněn. Čili je to více na celkové psychice matky než na tom, jak si prožije porod, i když to se také zapisuje do jejího celkového stavu a podvědomí... Co se týče podpory u porodu - jakákoliv pomoc (partner, dula...) je přínosná; záleží samozřejmě na vzájemném vztahu, pocitu intimity i uchování vlastního soukromí.

MŠ: Obecně doporučuji nenásilné techniky porodu - klasika podle Leboyera.

Pozn.: Musím se názorově připojit a zacitovat si: "Sebedůvěru ženy a její schopnost porodit dítě a pečovat o něj posiluje nebo snižuje každá osoba, která jí poskytuje péči, stejně jako prostředí, v němž rodí. Během těhotenství, porodu a raného dětství jsou matka s dítětem samostatné a zároveň vzájemně závislé bytosti. Jejich vzájemné propojení je životně důležité a musí být respektováno. Těhotenství, porod a šestinedělí jsou klíčové životní události. Tyto zkušenosti hluboce ovlivňují matky, děti, otce a rodiny. Zároveň se významně a dlouhodobě odrážejí na celé společnosti." - z principů "Mother-Friendly Childbirth Iniciative", uvedených na www.porodnidum.cz.

Anebo: "Výrazná lékařská intervence (či nevhodné lidské jednání lékařů a sester) nejednou způsobila, že maminka po porodu propadla depresi z pocitu selhání v nejdůležitějším okamžiku svého ženského života." - z knihy "Průvodce porodnicemi české republiky".

Takto bychom mohli citovat další a další úryvky na podporu tvrzení, že porodní a poporodní prožitky psychiku ovlivňují, a to značně. Kromě "osobní přecitlivělosti", samozřejmě - to nechci nijak shazovat.

Ale teď otázka do pranice: Není přecejen trochu alibistické tvrdit, že některé ženy se prostě po porodu "zblázní", protože oplývají všemi potřebnými dispozicemi?? Možná je to jen část pravdy. Možná bychom se měli víc snažit, aby porod a začátek šestinedělí bylo možné prožívat i v porodnicích způsobem, který přímo nenahrává duševním poruchám...

Co dělat, když cítíme, že do toho (asi / nebo určitě) padáme? Na koho se obrátit, co podniknout, co naopak určitě nepodniknout?

MŠ: Hlavně nepokračovat v "upadání"! Zavolat na nejbližší Linku důvěry a poptat se na vhodné zařízení či odborníky. V případě nespokojenosti to nevzdávat a hledat dále; ptát se lidí, ke kterým máme důvěru a vnímáme je jako pomáhající autority - společně zajisté najdete uspokojivé řešení.

IŠ: Tak především, maminka by měla být na toto "padání" připravena - neměla by zazmatkovat, polekat se... Měla by mít někoho, s kým to probere - a pak se obrátit na odborníka. Toho vhodného pozná podle toho, že je možné s ním komunikovat - ptát se, čemu nerozumí, dávat i své návrhy. Je důležité, aby mezi nimi byla souhra, vzájemná podpora a naslouchání. A především důvěra! Určitě ne to, že by člověk souhlasil se vším - i s tím, čemu nebude důvěřovat. Proto máme možná tak výborné manžele, aby šli s námi a byli i zde naší oporou... :o)

Za rozhovor a čas psychologům paní Iloně a panu Milanovi

děkuje Ester

Literatura k tématu:
Paula Nicolson: Poporodní deprese, Grada 2001
Natália Makedonová: Gravidjóga, Natajóga Bratislava, 1991
Libor Míček: Duševní hygiena, ......
Jiří Elger: Tajemství mysli, Santal (Liberec)1994
Norbert Čapek: Nálada, Santal 1996

Další zajímavá literatura:
Frederick Leboyer: Porod bez násilí, Stratos 1995
Michel Odent: Znovuzrozený porod, Argo 1995
Michel Odent: Láska jako věda, Rodiče 2001
Mirabelle a René Coudrisovi: Hovory s nenarozeným dítětem, Práh 1997
Vlasta Marek: Nová doba porodní, Eminent 2002
Kolektiv: Průvodce porodnicemi ČR, One Woman Press 2002
Henci Goer: Průvodce přemýšlivé ženy na cestě k lepšímu porodu, O.W.P. 2002
Hana Doležalová: Nápady pro maminky na mateřské dovolené, Portál 1998
Steve Biddulph: Proč jsou šťastné děti šťastné, Portál
Steve Biddulph: Tajemství výchovy šťastných dětí, Portál 2000

Zajímavé odkazy a www-stránky:
http://zena.centrum.cz/clanek.phtml?id=1126#forum - Psychika v šestinedělí (Centrum.cz - žena)
http://vesmir.cts.cuni.cz/11_99/607.htm - Cyril Hoschl: Teorie deprese
http://www.zdrava-rodina.cz/med/med1098/med1098_1.html - Neurobiologie deprese
http://web.quick.cz/psychologies/afektivni_poruchy.htm - o afektivních poruchách
http://lundbeck.cz/index.php?inc=pripravky/seropram1.inc - některá antidepresiva
www.depka.cz - oficiální stránky nemocných depresí
www.nespavost.cz - jak se chovat při nespavosti?
www.studovna.cz - internetový obchod několika různých vydavatelství (sleva 10%)
http://hyperlink.cz/santal/nabidka.htm - Nakladatelství Santal Liberec (jógová apod. literatura)
www.aperio.cz - Společnost pro zdravé rodičovství
www.rodina.cz/cap ; www.porodnidum.cz - Centrum aktivního porodu; Projekt porodní dům
http://ham.hyperlinx.cz - Hnutí za aktivní mateřství
www.kojeni.cz - podpora kojení - horká linka
www.vatanai.cz ; www.babyvak.cz - dětská "nosítka" od narození